中国血液透析用血管通路专家共识培训课件.ppt

置管选择次序如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。 颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X 光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。 并发症的预防与处理 穿刺过程避免患者咳嗽。 穿刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。 合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选部位重新置管。 严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。 适应证 AVF 尚处于成熟期，而需等待4 周以上。 半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。 对于生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症。 不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。 患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 低血压而不能维持AVF血流量者。 反复心力衰竭发作，AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者。 放置的依次顺序是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。? 颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。 带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。 减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。 我国成年人导管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。 溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶。导管内保持25～30min。也可以保留10min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液0.3ml。还可以采用t-PA 溶栓。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶25000～50000IU/48mL生理盐水浓度以2～4mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上。 更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。 导管血栓 尿激酶溶栓 导管造影拍片 调整导管位置 导管移位 纤维蛋白鞘 剥离器剥离 导管位置异常 腔内血栓 血栓摘除术 引导钢丝更换导管 连续6h导管内滴注尿激酶 失败 导管感染：带隧道带涤纶套导管感染可分为： ①导管细菌定植， ②导管出口感染， ③导管隧道感染， ④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI); ⑤导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。 ① 应严格遵守无菌技术。 ②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。 ③避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。 ④ 当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。 出口感染? 导管距离出口2cm 以内的感染。 一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。 隧道感染? 导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染。 涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，必须拔管。 隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管。同时使用有效抗生素治疗1～2周。 导管相关血流感染(CRBSI)? 血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。 ① 立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染； ②血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高； ③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。 导管相关菌血症或真菌血