见证取样送检委托书（压实.度） (4).docVIP

见证取样送检委托书 工程名称： 长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程 建设单位： 长沙县暮云经济技术开发区管委会 施工单位： 益阳市水利水电建设有限公司 监理单位： 湖南省经建工程监理有限责任公司 设计（勘察）单位： 岳阳县水利水电勘测设计院 产品名称（如钢筋、水泥等） 土样 试验项目： 压实度 规格型号： 出厂批（炉、编）号： 进场批量：（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 取样日期 2014.10.8 生产厂名 委托单号 样品编号 代表部位（层次、轴线） 渠一：K1+000~K1+445箱涵台背回填压实度第1层 样品重量 样品单件数 1组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 委托单位（章）： 检测单位（章）： K1+000~K1+360 标高 ：30.65m K1+360~K1+445 标高 ：30.29m 监理（建设）项目部（章）