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左心扩大的心超思考 作者：张文军 作者兼指导：杨好意 编辑:琴音飞雪 来源：超声俱乐部 导读 左心扩大，是心超医师经常发现的间接征象。追究左心扩大的本质，却原因各异。对于心超医师而言，除了正确地判断出左心扩大之外，更重要的是找出藏在背后的真正元凶，为临床提供准确并有价值的诊疗指导。 心脏的扩大，往往是不堪重负的结果。 容量负荷（前负荷）或压力负荷（后负荷）的增加。 心脏超声给出“左心扩大”的诊断，并不是难事。但对于心超医师而言，找出左心扩大的真正原因才是检查的意义所在。 CASE 遗憾的是，患者以往曾多次被诊断为扩张型心肌病。笔者检查时，患者已经45岁，长期的左室容量负荷增加，已导致左心扩大和左心衰（左室舒张末期内径7.4cm，EF值仅28%）。 左心扩大的超声判断 由于人种、身高、体重、年龄、性别等不同，左心大小并无绝对的统一标准。 观察左心室的形态学改变是判断其大小的一个很适用的方法。影像学检查首先是观察脏器的形态结构。 正常左心室的形态是一个椭球体，并且长短轴之比接近2:1。如果因疾病导致左心室扩大，则左室短轴方向扩大为主，左室的形态从椭球形向球形发展，形态学上显得更加饱满。 左心扩大的原因 ①先天性心脏病 室间隔缺损（VSD） 动脉导管未闭（PDA） 乏氏窦瘤破裂（RASA），破入左心系统或右室流出道 冠状动脉瘘（CAF），瘘入左心系统 主-肺动脉窗（APW）等。 乏氏窦瘤破入左心系统，在RASA中相对较少，直接导致左心容量负荷增加，造成左心扩大。 乏氏窦瘤破入右室流出道，分流的血流收缩期很快从右室流出道经肺循环进入左心，导致左心容量负荷增加，造成左心扩大。 冠状动脉瘘入左心系统，约占CAF的10%，其血流动力学改变取决于分流量的大小、引流的部位等，造成左心不同程度的扩大。 左心扩大的原因②瓣膜性心脏病 所有导致主动脉瓣、二尖瓣中至重度关闭不全的病因，都可以导致左心扩大。 风湿性 感染性 先天性 脱垂 …… 注意：左心扩大 瓣膜关闭不全 因果关系。 瓣膜病引起左心扩大:瓣膜的形态结构发生了改变，而左室的收缩功能正常 左心扩大引起瓣膜关闭不全：左室的收缩功能减低，而瓣膜的形态结构正常(相对性关闭不全)。 左心扩大的原因③心肌病 扩张型心肌病——家族遗传性疾病 左室心肌致密化不全——属于先天性心脏病 酒精性心肌病 围生期心肌病——有着明确的病史 心内膜弹力纤维增生症——罕见，常发病于1岁以内婴儿。 …… 另外，急性重症心肌炎亦可导致左心扩大，急性期后可发展成为扩张型心肌病。  左心扩大的原因④冠心病 心肌缺血坏死→左室重塑 →左心扩大 心肌缺血→乳头肌功能不全OR断裂→二尖瓣反流 需要注意的是，多支冠状动脉病变时，可造成心肌运动弥漫性减低，与扩张型心肌病不易鉴别，而通过病史、冠状动脉造影等可确诊。 左心扩大的原因⑤全身性疾病 贫血 甲亢 甲减 慢性肾功能不全 …… 这些与代谢性异常有关的疾病通过增加心肌收缩力、增加心脏容量负荷、心肌纤维化等因素造成左心扩大。 小结 左心扩大，是许多疾病的重要表现。思路决定方向，熟悉上述超声诊断思路，心超医师才能在纷繁复杂的疾病中逐一排查，最终找出左心扩大的真相。 * * 左室后壁与二尖瓣后叶根部之间有一束异常分流血流信号 时相：舒张期 来看看冠状动脉起始处是不是扩张的呢？ 心底短轴切面显示左冠状动脉主干明显增宽，右冠状动脉内径正常 速度标尺在60 cm/s 以上，居然左冠状动脉内还能显示如此清晰的血流信号，而且该血流信号与肺动脉的收缩期血流不在同一时相，那就是舒张期了！ 左冠状动脉-左室瘘的可能性就更大了 找左室的瘘口 在这个非标准切面上找到了左室后壁基底部的瘘口！ 该瘘口处可见分流血流进入左室，毋庸置疑，左冠状动脉-左室瘘诊断成立了！ 右冠状动脉窦瘤破入右室流出道，合并室间隔缺损，导致左心扩大 右冠状动脉窦瘤破入右室流出道的双期左向右分流及室间隔缺损的收缩期左向右分流共同导致左心扩大 感染性心内膜炎导致主动脉瓣赘生物并瓣膜瘤形成，左心扩大 感染性心内膜炎导致主动脉瓣重度关闭不全，左心扩大 扩张型心肌病：左心扩大 扩张型心肌病：左心扩大导致二尖瓣相对性中度关闭不全 心肌梗死导致左心扩大：广泛前壁前间壁心肌梗死，左室心尖部室壁瘤形成  贫血导致左心扩大 * *