1-高血压 高血压及脑卒中后慢病管理.ppt

顽固性高血压或难治性高血压指尽管使用了三种或三种以上合适剂量降压药联合治疗(一般应该包括利尿剂)，血压仍未能达到目标水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。常见原因包括：1.假性难治性高血压：由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致；2.生活方式未获得有效改善； 3.降压治疗方案不合理；4.其他药物干扰降压作用；5.容量超负荷；6.胰岛素抵抗；7.继发性高血压：其中睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。顽固性高血压的处理应该建立在对上述可能原因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制定降压方案，除外继发性高血压，增加患者依从性，大多数可以得到控制。 * 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过１80／120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ＳＴ段抬高和ＳＴ段抬高心肌梗死）、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围手术期严重高血压等。 高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。 * 1.平稳降压，需强调。 高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同，前者需要迅速降低血压，采用静脉途径给药；后者需要在24到48小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。 高血压急症时采用控制性降压，短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少。一般情况下，初始阶段（数分钟到１ｈ内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的25％。在随后的２～６ｈ内将血压降至较安全水平，一般为160/100ｍｍＨg左右，如果可耐受，临床情况稳定，在随后24～48ｈ逐步降至正常水平。如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。可以选择硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和拉贝洛尔等。 * 高血压可以合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾功能不全和糖尿病等。急性脑卒中的血压处理尚未完全达成共识。对于稳定期患者，降压治疗目的是减少脑卒中再发。对于心肌梗死和心力衰竭患者合并高血压，首先考虑选择ACEI或ARB和β受体阻滞剂。慢性肾功能不全合并高血压者，降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dl）有可能反而使肾功能恶化。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病高危群体，因此应该积极降压治疗。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展。 * 高血压的处理流程如下： * * 患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，基层医师应根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴临床疾患及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，定期进行随访和监测，随访主要指标是血压，基本目标是血压达标。根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。对管理的患者应进行年度评估、汇总，根据随访记录（全年血压记录、危险因素变化、靶器官损害、心血管事件等）确定新的管理级别。一般情况下，伴心脑肾疾病、糖尿病者而归为高危的，管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分级管理者，一般不作变动；对仅根据血压水平和（或）1～2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者，在管理1年后视实际情况而调整管理级别；对血压长期（连续6月）控制好的，可谨慎降低管理级别；对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者，及时升高管理级别。做好高血压患者的自我管理和信息化管理，建立双向转诊和高血压患者的健康教育机制。 * 1.高血压急症或亚急症，在基层做初步处理，如使用静脉降压药物及短效口服药物降压后，转至上级医院。 2.高血压合并临床情况不稳定，如合并恶化的心力衰竭、急性冠脉综合征、妊娠等。 * * 需要向上级医院汇报或需书写的病例内容包括 既往高血压病史、既往治疗情况（重点是服药情况，包括药物种类、剂量、服药时间等） 本次转诊原因 基层医院做过哪些检查，结果 基层医院用了哪些药物，特别是高血压急症患者