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受理编号：医疗器械经营企业许可申请表拟办企业名称：申请人：填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。申请资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址邮政编码经营范围仓库地址法定代表人职务联系电话企业负责人职务联系电话质量负责人职务 学历、技术职称质量管理机构负责人学历、技术职称职工总数质量管理人数技术人员数经营场所储存条件设施设备 （企业名称）□法定代表人□企业负责人□质量管理人简历姓 名职 务 照 片性 别学 历出生年月专 业个 人 简 历 备 注质量管理人员承诺书（样稿）本人（单位）所聘任的质量管理人员，保证在营业时间内在职在岗。以上情况如有虚假，本人（单位）愿承担一切法律责任。 申办人（单位）： 质量管理人员签名： 年 月 日 从业人员花名册序号姓名性别年龄职称岗位文化程度所学专业从事医疗器械工作年限是否健康体检备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：表后附从业人员身份证复印件、学历证明、健康体检证明 拟经营产品目录名称代码品名举例管理类别行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请人applicant企业名称(或姓名):身份证号:ID number:ID N身份证号:ID number:ID ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。This