医疗机构设置批复.docVIP

附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻ 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构设置申请书申请单位（人）：类别核定项目名 称选 址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目注册资金其他提交文件目录：1、医疗机构设置申请书（ ）2、执业医师资格证、执业证和毕业证、身份证（ ）3、房产证或购房协议（ ）4、房屋设置平面图（ ）5、其他（ ）设置单位（人）： （章）联系方式： 年 月 日基本情况法定代表人姓名 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积申请人情况及理由附表2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意见签字: (盖章) 年 月 日主管领导意见签字: (盖章) 年 月 日（厅）局长核 批签字: (盖章) 年 月 日附表3设置医疗机构批准书 批准文号: 镇卫发字〔 〕 号________ ____________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类 别: 名 称: 选 址: 经营性质： 床位(牙椅):服务对象: 诊疗科目: 投资总额:其他: 批准机关:镇赉县卫生局 (章) 2013年 月 日附表4 设置医疗机构批准书被申请机关：设置单位(人)：地 址：申请核定内容 类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） 设置单位(人) （章） 年 月 日卫生行政部门受理意见卫生局审查科室意见：签字：(盖章) 年 月 日主管领导意见：签字：(盖章) 年 月 日局长意见：签字：(盖章) 年 月 日附表5 医疗机构分类登记审批表