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肠炎性疾病 广东医学院附属厚街医院 外科教研室 牛靖志 小肠的生理 肠内分泌功能：肠促胰腺素，肠高血糖素，生长抑素，抑胃肽，胃动素，血管活性肠多肽， 免疫功能：小肠具有丰富的肠淋巴组织，有重要免疫功能， 包括免疫抗体介导和细胞介导的免疫防御反应。肠固有层的浆细胞分泌多种抗体，IgA, IgM, IgE和IgG等多种免疫球蛋白 。 第二节肠炎性疾病 肠结核 (tuberculosis of intestine) 伤寒肠穿孔 (intestinal perforation due to typhoid fever) 急性出血性肠炎 (acute hemorrhagic enteritis) 克罗恩病 (Crohn’s disease) 肠结核(tuberculosis of intestine) 临床上较为常见的肺外结核病。 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性感染。绝大多数继发于肠外结核，特别是开放性肺结核。 发病年龄多为青壮年，女略多于男。 外科所见的肠结核多为因病变引起肠狭窄、炎性肿块和肠穿孔而需要手术治疗的病人。 病因 约90％的肠结核继发于全身其他器官的结核病变，仅10％为直接消化道感染。 肠源性：病人咽入大量结核菌的痰液致病。 血源性：继发于血源播散 。 直接扩散 ：盆腔结核或肾结核 。 好发部位 肠结核病变部位以回盲部最为常见，占8 5％以上，其余受累部位依次为末段回肠、升结肠，空肠、横结肠、降结肠和乙状结肠多阑尾结核也并不少见，而直肠及胃结核则较罕见。 病理 病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定 ； ①感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时 ，以渗出和干酪样坏死为主并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；本型一般与肺结核同时存在。 ②感染较轻，机体免疫力较强时，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核 病理 溃疡型： 肠壁的淋巴集结→干酪样坏死→肠粘膜脱落(肠壁淋巴管成环形)→溃疡亦多为环形，常为多发性、大小不一、边缘不整齐且成潜行性。可多个聚集成系列，也可分散在不同肠段。 特点：①环形溃疡修复时组织增生和瘢痕形成易造成肠管的环形瘢痕狭窄；②溃疡修复时局部多有肠壁纤维组织增生与之紧密粘连，发生急性穿孔较为少见，③慢性穿孔多局限成腹腔脓肿或形成肠瘘。病变常累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结 。 ④溃疡部位的血管常有闭塞性内膜炎，很少引起大出血。 病理 增生型：多局限在回盲部，在粘膜下层结核性肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚，并有大小不等的结节状假息肉样肿块突入肠腔。近端回肠因慢性梗阻常扩张肥厚。所属肠系膜淋巴结也可呈干酪样病变和变硬及与周围粘连，形成肿块。易导致肠腔狭窄和梗阻。 肠结核的溃疡型与增殖型变化不是绝对的 ，可同时存在溃疡和增殖。 临床表现 多见于20～40岁的青年及中年。 一般症状：低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血、食欲不振和虚弱等中毒症状。 腹痛： 是常见的症状。慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周围为著，常于进食后加重，排便后减轻。 腹泻：溃疡型肠结核的常见症状，一般粪便不带粘液和脓血。 腹部肿块 ：增殖型肠结核在回盲部可扪及肿瘤样肿块，活动度较小，边界不清楚。 临床表现 溃疡型： 慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周围为著，常于进食后加重，排便后减轻。腹泻便稀多见，偶有以便秘为主或腹泻和便秘交替出现，一般粪便不带粘液和脓血。 慢性肠穿孔时常形成腹腔局限脓肿，表现为发热、腹痛加重和明显压痛的肿块，脓肿穿破腹壁便形成肠外瘘。 增生型肠结核 ：增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。表现为低位部分肠梗梗阻症状 ，右下腹扪及固定的肿块，移动度小。 合并症 肠穿孔： 腹腔局限脓肿： 肠内瘘或外瘘： 低位肠梗阻： 下消化道大出血： 实验室及其他检查 血象与血沉：白细胞总数一般正常，淋巴细胞常偏高，血沉常增快。 Ｘ线检查：溃疡型肠结核肠段多钡剂排空很快且充盈不佳，有激惹或跳跃征，粘膜皱襞破坏管壁僵硬狭窄或龛影 ；增殖型以狭窄缩短为主 ，严重者盲肠可完全不充盈。 纤维结肠镜检 ：直视下活检或取样作细菌培养。（检测肠活检组织中结核杆菌DNA ） 痰结核菌阴性，粪便浓缩结核菌阳性，有诊断意义 诊断及鉴别诊断 诊断 病史及症状： 体检发现： 验室及其他检查： 鉴别诊断 克隆病 右侧结肠癌 阑尾脓肿 治疗 主要采用内科抗结核治疗和支持疗法。强调早期、联合、适量及全程用药。 外科手术治疗： （除急诊情况外，手术前原则上应先进行一段抗结核治疗和全身支持疗法，待病情稳定后再行外科治疗。）