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XXX医院运行病历质量检查表（1.0版） 科室： 病区： 诊疗组： 检查时间： 检查人： 项目 检 查 内 容 病历1 病历2 患者姓名、住院号 得分 存在问题 扣分 存在问题 扣分 入院 记录 是否在患者入院后24小时内完成（未完成或未签名扣10分） 完成□ 未完成□未签名□ 完成□ 未完成□未签名□ 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范 病 程 记 录 首次病程录应在8小时内完成（未完成扣10分，未签名扣5分） 完成□ 未完成□未签名□ 完成□ 未完成□未签名□ 首次病程录内容是否齐全，有无拷贝 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 是否主治医师查房记录（≥2次/周） 是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录 有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 住院超过1月者是否有阶段小结 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估 抗菌药物的合理用药（方案、依据、采样、记录） 抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成 疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称 病程记录打印、医生签名及时性（要求满页打印，每处扣1分） 未打印 次；未签名 次 未打印 次；未签名 次 手术类 病历 有无术前小结及讨论记录 有无术前、术后主刀医师查房记录 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字 手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等） 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 安全核对表、风险评估表有无缺陷 缺 项； 无缺项 □ 缺 项； 无缺项 □ 有无术前麻醉医师查看病人记录 （不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 知 情 同 意 书 有无入院知情同意书 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 手术类有无手术知情同意书 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 手术类有无麻醉知情同意书 （不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 输血类有无输血知情同意书 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情同意书。 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等） 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 患者或家属及医师签名是否齐全 齐全 □ 医师未签 □ 患方未签 □ 非授权人 □ 齐全 □ 医师未签 □ 患方未签 □ 非授权人 □ 有无替代方案 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范 医嘱类 医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写 化验、检查单 化验单粘贴有无误归入 粘贴的化验单是否整齐有序 书 写 问 题 有无涂改，若有修改处有无修改