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附件1： 医疗美容主诊医师资格认定申请表 姓 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单 位 医师资格证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师执业证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 执业证书注册范围＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报 考 类 别 美容外科 头颈部 胸腹部 会阴部 美容牙科 牙齿美容修复 牙周美容 牙畸形美容 美容皮肤科 美容中医科 美容医疗应用技术 注：请在申请的相应项目后框内打“√” 填 表 时 间 年 月 日 云南省医学会制 表1 姓名 性别 照片 出生年月 民族 学 历 职称 毕业学校 所学 专业 身份证 号码 手机号码 执业机构名称与 登记号 执业机构 地址 邮编 执业证书注册范围 申请医疗美容执业类别 何时何地因何种原因受过何种奖励或处分 注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。 表2 ： 个人从事相关临床学科工作经历 注：仅填写取得《执业医师资格证书》后的工作经历 时间 工作单位 技术职务 证明人 医疗美容