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West China Hospital Sichuan Univ. PR China 内 科 学 慢性胰腺炎 唐承薇 教授 四川大学华西医院消化内科 West China Hospital Sichuan Univ. PR China 定 义 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指各种病因引起的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和/或胰腺功能的不可逆损害。临床上表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病。 致 病 因 素 代谢 酒精、高血钙、高血脂 胆系疾病 胆囊结石、胆囊炎、胆管结石、胆管狭窄等 炎症与损伤 急性胰腺炎、胰腺创伤 免疫 热带性胰腺炎，系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化 遗传因素 阳离子糜蛋白酶原基因的突变 囊性纤维化跨膜调节因子基因的突变 病 理 改 变 胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化 临 床 表 现 食欲减退、餐后上腹饱胀； 腹泻：3~4次/日，大便脂肪量增多； 营养不良：消瘦、浮肿、维生素A、D、E、K缺乏等。 准确的、临床实用的胰腺外分泌功能检测方法有待建立 糖尿病症状； 血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能； 诊断糖尿病后，很多患者未仔细检查胰腺 临床上以反复发作的上腹部疼痛和胰腺外、内分泌功能不全为主要表现。 影 像 诊 断 腹部平片：胰腺钙化 腹部超声：胰管扩张 影 像 诊 断 CT：胰腺钙化、萎缩 MRCP：胰管扩张、结石 超声内镜（EUS）：对CP的诊断优于腹部超声，诊断敏感性约为80%。 主要表现为胰腺实质回声增强、主胰管狭窄或不 规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。 影 像 诊 断 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：是诊断CP的重要依据，可见胰管狭窄及扩张、结石。 轻度CP：胰管侧支扩张和（或）阻塞（超过3个），主胰管正常； 中度CP：主胰管狭窄及扩张； 重度CP：主胰管阻塞、狭窄、结石、钙化，有假性囊肿形成。 实验室检查 1、胰腺内分泌功能: 血糖测定及糖耐量试验 2、胰腺外分泌功能：试验敏感性较差 ，临床少用 3、血IgG4：自身免疫性胰腺炎患者常升高 4、肿瘤标志物：血清CA19-9， 炎症？胰腺癌？ 诊 断 影像学：显示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等 病理学：胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化 反复上腹痛或复发性急性胰腺炎 有胰腺外分泌功能不全表现 确 诊 疑 诊 治 疗 原 则 消除病因 控制症状 改善胰腺功能 治疗并发症 提高生活质量 腹 痛 戒酒、控制饮食； 胰酶制剂 止痛药、生长抑素及其类似物 内镜治疗：胰管梗阻性疼痛 CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术：非梗阻性疼痛 手术：内镜难以解除的胰管梗阻等 内镜治疗 胰腺外分泌功能不全的治疗 外源性胰酶制剂替代治疗 高活性脂肪酶的超微微粒胰酶，餐中服用 抑酸，增加胰酶活性 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂 胰腺内分泌功能不全的治疗 糖尿病的治疗： 采用强化的常规胰岛素治疗方案，维持CP患者最佳的代谢状态； 由于CP合并糖尿病的患者对胰岛素治疗较敏感，应注意预防低血糖的发生。 自身免疫性胰腺炎的治疗 糖皮质激素： 强的松，口服， 初始剂量为30-40mg/d，症状缓解后可逐渐减量至5mg/d。 激素治疗可能缓解症状，但不能完全逆转胰腺的组织病理改变。 外科手术治疗 1、急诊手术适应证： CP并发症引起的感染、出血、囊肿破裂。 2、择期手术适应证： 内科和介入治疗不能缓解的疼痛； 胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻； 胆道、十二指肠梗阻、门脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症； 不能排除恶变者。 外科手术治疗 目的： 用尽可能简单的术式缓解疼痛、控制并发症、延缓胰腺炎症进展和保护内、外分泌功能。 术式的选择： 需要综合考虑胰腺炎性包块、胰管梗阻及并发症等因素。 Beger术 Frey术 Berne术 患 者 教 育 禁酒、戒烟 避免过量高脂、高蛋白饮食 长期脂肪泻患者应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素 预 后 CP是一种慢性进行性疾病，部分患者病情可相对稳定，持续进展者可发生内、外分泌功能不全或胰腺癌等，建议适时进行随访。晚期患者多死于并发症。 糖尿病 外分泌功能