新建城镇燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表 - 新建城镇燃气燃烧器具.doc

新建城镇燃气燃烧器具安装维修企业 资质申请表 企业名称： （公章） 法人姓名： 申报时间： 证件编号： 潢川县城市公用事业管理局制 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受公用事业行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 企业注册地址 （详细地址） 市 县 乡 村 邮编 营业执照注册号 企业类型 建立时间 年 月 日 联系电话 传真 企业网址 邮箱 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 安全负责人 职务 职称 发生重大质量 安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重 伤 人 从业人员 人 持证上岗 人 安全员 人 持证上岗 人 技术人员 人 持证上岗 人 注册资本 万元 资产总额 万元 流动资产 万元 负债总额 万元 净资产 万元 机械设备总数 备注：本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”。 企业主要负责人简况 企业技术负责人简况 姓名 　 性别 　 出生年月 　 照片 职务 　 职称 　 文化程度 　 何时何校何专业毕业 　 企业管理经历 年 电话 　 工作简历 由何年何月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 　 　 企业技术负责人有效身份证复印件 　 本人签章： 年 月 日 企业安全负责人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 文化程度 照片 何时何校何专业毕业 企业管理经历 年 电话 工 作 简 历 由何年何月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 企业安全负责人 有效身份证 复印件 本人签章： 年 月 日 五、企业技术安装维修人员名单 六、企业主要设施明细表 序号 设施名称 型号规格 数量 原值(万元) 出厂日期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　备注:请如实填写本表,如不够可另行加页。　 七、销售燃气燃烧器具合格名单 序号 器具名称 型号规格 数量 生产厂家 备注