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《兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8、本表签章复印件无效。 申请编号： 1、企业名称 2、注册地址 邮 编 电 话 传 真 3、经营地址 邮 编 电 话 传 真 4、仓库地址及 负责人 邮 编 电 话 5、法定代表人 学历／职称 从事兽药经营时间 6、法定代表人 住 址 邮 编 电 话 7、企业类型 8、经济性质 9、固定资产 (万元) 10、流动资金 (万元) 11、专营或兼营 12、批发或零售 l3、年营业额 (万元) 14、年利润额 (万元) 15、经营范围 16、面积(㎡)㎡ ㎡㎡ ㎡ l7 情况 总人数 其 中 大学本科 大专 中专 高中 初中 其他 18、兽药GSP评审小组意见 评审小组长： 年 月 日 19、承办科室 (部门)意见 负责人： 年 月 日 20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见 负责人： 年 月 日 21、许可证编号 有效期 22、发证日期 领证人 发证人 23、备注 企业人员情况登记表 填报单位： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 性别 职务/岗位 学历 所学专业 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业设施设备情况汇总表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房 面积（㎡） 办公用房 面积（㎡） 备注 兽药储存用仓库 仓库总面积（㎡） 备注 常温库 面 积 阴凉库 面 积 冷库或兽用生物制品专区 面 积 特殊管理兽药专库面 积 设施 设备 货架、柜台（米） 备注 冰箱（柜）数（升） 控制温度湿度（台） 发电设备（千瓦） 其他 其他 运输用车辆（台） 符合兽药特性 要求的设备 填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 《浙江省兽药经营质量管理规范》 检查验收申请书 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 填报说明 1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经?济 性?质 开办时间 职工总数 20