面罩通气困难的预测与处理.docVIP

面罩通气困难的预测与处理》麻醉９７级　陶 勇 徐 斌 指导老师　曹云飞 俞卫锋 摘 要 面罩通气困难是一种急症气道，其准确预测与正确处理十分重要。目前，临床对面罩通气困难尚无统一判断标准，其预测与处理给临床工作者带来许多问题。本文即对面罩通气困难相关问题作一综述。　　关键词 面罩通气困难；预测；处理　　 临床麻醉工作的首要任务是必须维持病人的气道通畅、保证有效通气。在麻醉过程中,气道不畅可在极短时间内因缺氧而导致心跳骤停、重要脏器功能障碍，甚至脑死亡。文献统计表明，因麻醉意外死亡的病例中，有30%是气道管理困难所致。因此，准确预测及处理气道困难，提高麻醉气道管理的安全性与效能就显得尤为重要。 气道管理困难包括喉镜检查困难、插管困难和面罩通气困难（Difficult Mask Ventilation ,DMV）。在临床实践中，通常将气道困难理解为气管插管困难，而对DMV的重视显然不够，研究也少。虽然DMV的发生率较低，但一旦发生，处理起来将十分紧迫、棘手，其后果也更为严重。近年来，许多学者围绕DMV的预测及处理进行了一系列研究。现就DMV相关问题综述如下。　　 1 DMV的判断标准　　 造成DMV的因素很多，包括病人的自身因素，麻醉设施以及麻醉医师的临床经验等。迄今为止，专门论及DMV的文献很少，许多评估指标还没有一个统一的衡量标准。而目前对气道困难的预测大多是针对气管插管困难。1993年，美国麻醉医师协会（ASA）从临床应用的角度对DMV作定义时指出：DMV是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的病人无法维持SpO290%。但临床上对DMV的判断标准尚有不少争议，文献报道的有关DMV都是基于不同的判断标准。 Bennett等采用一种完全主观的积分法判断DMV ，即在行呼吸囊通气时，不能从呼吸囊中排出气体者积分计为0，较正常通气困难者为1分，正常通气计为2分，极易通气者为3分。Langeron等则在研究中采用了半主观的判断标准，主要包括通气不足的临床表现（胸廓运动不明显，SpO2下降，面罩气流明显外漏）、面罩通气方式的改变（需要双手协助通气、更换操作者）。这些标准大多过于繁琐，且主观影响较大，难以客观评估DMV，这也是客观衡量DMV的困难所在。寻求一个简便、客观的判断标准仍有待于进一步深入研究和确证。　　 2 DMV的发生率　　 与气管插管困难一样，文献报道的DMV发生率也因其判断标准的不同而变化较大。许多文献报道DMV的发生率极低，Asai等报道为1.4%，Rose和Cohen报道为0.9%，EL-Ganzourl等报道为0.07%，这些文献中都没有提及详细的判断标准。 气管插管困难与DMV之间有着较高的相关性。气管插管困难的病人中，DMV发生率为15%。Langeron等采用半主观判断标准研究发现，DMV发生率为5%，存在DMV的病人中，有插管困难者为30%，这与Hawthorne等研究结果相符。插管困难和通气困难同时存在的发生率，Benumof报道为0.01%，Parment等报道为0.1%，Langeron等报道为1.5%。发生率相差如此之大，可能是由于对DMV认识上的不同所致。以前判断插管困难和通气困难同时存在都是基于气道困难致脑死亡的标准，而目前认为氧饱和度90%即认为存在DMV。同时，在许多气道困难被逆转的回顾性研究中，也发现不少病例存在DMV。许多文献也提及，目前对DMV的认识还不够，其发生率可能远不止于此。　　 3 DMV的临床意义　　 用呼吸囊行面罩通气进行气道管理是麻醉医师必须掌握的基本技能。麻醉诱导插管前，通常用面罩给氧去氮。面罩通气也是气管插管失败后，维持病人氧供，进行急救处理的基础手段。许多短时间手术，也可仅通过面罩而不插管来实现通气，减少气管插管并发症引起的呼吸困难。长期以来，临床工作者因DMV的发生率较低，没有给予足够的重视。近年来，随着对DMV认识的逐渐深入，发现其发生率还是较高的。因而，麻醉工作者应对DMV及其潜在的不良后果应引起足够警惕，防患于未然。如存在DMV，首次气管插管失败后，其危险更大，因多次插管困难将导致DMV进行性加重，进而出现无法插管和无法通气的危急情况。因此，对DMV的预测就显得尤为重要。许多研究表明，DMV的危险因素与气管插管并不一致。有危险因素导致DMV者，其插管可能会很容易，这就提示我们发现DMV时，可先行气管插管来处理。同时，DMV的研究对其他领域的研究也大有裨益。许多DMV的危险因素能够解释在重症监护室所观察到的正压通气失败的情况，而且其对重症监护和急救医学都将有重要意义。　　 4 DMV的预测　　 气道管理困难和失败是造成麻醉意外和死亡的主要因素。对于DMV，