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重度宫腔粘连疗效影响因素分析 中南大学湘雅三医院妇产科 贺斯黎 方法 结果与讨论 重度宫腔粘连疗效影响因素分析 IUA（宫腔粘连），是指任何因素引起的子宫内膜基底层损伤,从而导致宫腔部分或全部闭塞所引起的一系列综合征。 月经改变、不孕是患者就诊的主因。 重度IUA患者约占10%-48.7% 随着世界范围内宫腔操作（尤其是无痛人流）人群的增加，重度IUA发病率呈明显上升趋势。 预防宫腔再粘连的手段 人工周期（雌孕激素）、宫内节育环 球囊、防粘剂、抗生素、改善微循环药物等 复粘率高：重度IUA复粘率在50%以上，常需要多次手术治疗，治疗周期长、费用高。 预后不佳：妊娠率仅为17%，部分患者仅能恢复月经。 1988年美国生育协会宫腔粘连评分标准 月经 正常月经 0分 经量减少 2分 闭经 4分 粘连类型 膜性 1分 膜性和致密 2分 致密 4分 累及宫腔范围 ＜1/3 1分 1/3-2/3 2分 ＞2/3 4分 回顾性分析宫腔镜下重度宫腔粘连分离手术的患者住院病历资料共114例 疗效评价 月经量 宫腔形态 粘连性质 改善 （达到或接近正常） 恢复 （宫腔形态正常，宫腔内未见粘连或少量粘连） 致密 未改善 （经量增加不明显或无增加） 未恢复 （宫腔形态异常或宫腔形态大致正常，但粘连面积大于5%） 非致密 资料范围 年龄 前次宫腔操作与粘连分离术间隔时间（月） 既往宫腔操作次数（次） 宫腔操作病因 ＜35 ≤3 3-6 0 1 人流 稽留流产 ≥35 7-12 ＞12 2 3 4 ≥5 引产 胎盘残留 人流或药流不全 资料范围 手术方式 术后宫腔深度（cm） 放置宫内节育器时机 节育器大小 球囊大小（ml） 球囊放置时间（天） 机械性 电切 ≤6 6-8 术中 术后 小号 中号 ≤2.5 2.5-3.5 1-2 3 ≥8 大号 ＞3.5 4 5 资料范围 补佳乐摄入剂量及周期 服用阿司匹林 短期内再次使用透明质酸钠 预防性使用抗生素 4mg/天，连续3周期 6mg/天，连续3周期 8mg/天，连续3周期 6mg/天，连续56天 服用 未服用 是 否 是 否 8mg/天，连续56天 前次宫腔操作与粘连分离术间隔时间与TCRA术后患者宫腔粘连性质改善相关（p=0.019） 前次宫腔操作与粘连分离术间隔时间 前次宫腔操作与粘连分离术间隔时间 在宫腔操作术后7-12月进行TCRA术的患者疗效最佳，术后仍为致密粘连者仅有4.76% 这一现象尚未见报道。推测这一现象的产生原因可能为以下2点： 部分患者接受了雌激素预处理 宫腔操作后6个月为宫腔粘连的形成期，相关纤维化因子仍在活化中，再次进行宫腔操作（即使是治疗性的）也可能促进瘢痕再次形成 第一次TCRA术后宫腔深度越大，其粘连性质改善率越佳（p=0.046）,OR=0.150 第一次TCRA术后宫腔深度与疗效的关系 不同雌激素剂量组间疗效比较(P＞0.05) 不同雌激素剂量组间疗效比较(P＞0.05) 关于雌激素运用剂量的不同观点 赞同大剂量：雌孕激素受体数量、功能异常 子宫肌层纤维化，性激素穿透性降低 反对大剂量： 雌激素与炎症细胞表面受体结合 促进TGF-β1表达，抑制MMP-9表达，引起ECM沉积，促进粘连形成 不同雌激素剂量组间疗效比较(P＞0.05) 本研究结果 重度IUA：各剂量组EV疗效无差别 可能机制：重度IUA患者由于子宫内膜基底层破坏过于严重，内膜靶细胞及雌激素受体表达降低，处于过饱和状态有关。 提示：补充大剂量雌激素并不有利于改善患者预后，且增加了相应的药物副作用风险 包括患者年龄、既往宫腔操作次数、宫腔操作病因、手术方式、放置宫内节育器时机、大小、放置球囊大小、时间、是否服用阿司匹林、多次使用抗粘连药物以及预防性使用抗生素等因素与重度IUA患者疗效无关 前次宫腔操作与粘连分离术间隔时间、第一次TCRA术后宫腔深度是宫腔粘连分离术后临床疗效的独立影响因素