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CRT-P植入术的关键及思考  武汉协和医院 黎明;2008年ACC/AHA/NASPE心脏再同步治疗适应证;2008年CSPE心脏再同步治疗适应证;CRT-P植入方法;CRT-P植入方法;Apeel ? CS Plus 系统;1/ 常规消毒铺巾 2/ 局部麻醉 3/用肝素稀释液 冲洗Apeel CS plus系统;4/ 选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035 导引钢丝;经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线;6/ 退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦） ;7/ 把电生理导管（如IBI Inquiry Fixed Curve 1010-6-28-SC Soft）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）;8/ 确认电生理导管进入冠状窦口后，把Apeel CS plus导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内1-2cm左右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。;9/ 撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（1.5 cc）另一位同时打造影剂，并同时连续踩X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAO和RAO两个位置留影。;选择植入CRT导线的最佳静脉;11/ 在X光透视下送入0.014导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把OTW左室电极QuickSite 1056导线沿导丝送至远端，回撤0.014导丝1-2厘米，使导线成S型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（R波高度5mV，阈值2.0V/0.5ms，无膈肌刺激症状），则固定左室导线，但先不撤出Apeel CS plus导引鞘管和导丝。;12/ 按常规方法植入右房和右室导线，测试，固定。（右室和左室导线的位置尽量远） 如果是LBBB的患者，推荐置入导线顺序为RVRALV,以免出现房室传导阻滞;13/ 再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察QRS波形态。 ;14/ 如都满意则下一步是撤Apeel CS plus鞘管，这是一种可撕开鞘管。 （把 Apeel CS plus鞘撕开1厘米左右，止血阀就会分离。） 退出止血阀：止血阀可通过下面任一种方法撤离： 固定止血阀推进导线 固定导线回撤止血阀 ;Apeel ? CS plus鞘的撤离;Apeel ? CS plus止血阀的撤离;15/ 退出Apeel CS plus鞘。 在X线透视下，小心地撕开Apeel CS plus可撕开鞘管，确保左室电极导线不脱位。需手术医生和助手配合，一位固定导线，另一位撕鞘。 16/ 制作囊袋;17/ 再一次测试。 18/ 导线与三腔起搏器相连接。 19/ 起搏器放入囊袋，缝合。;相对于普通起搏器而言，CRT的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（CS）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。; 1) 植入成功率 (85%-92%) 2) 手术耗时 (2h,6’+/-11’ 手术过程) ( 36’+/-27’ 透视时间) 3) 并发症 : 心包填塞 (0.6%) 冠状窦夹层 (3%) 术中心律失常 (2%) 缺血心肌高起搏阻抗 膈神经刺激 (2.1%) 电极不稳定 ( d脱位 2w = 4.4% 2w = 1.8%);左室电极植入失败原因;进入CS时碰到的难题;LAO 30 - 40 度透视 选择合适的导引钢丝 应用电生理导管 记录心腔内心电图变化 (A/V ratio 1 at CS os) 选择合适导引鞘管 ; LAO 30 - 40 度透视;应用电生理导管;记录心腔内心电图变化(A/V ratio 1 at CS os);Amplatz;检查球囊在合适的位置;Divisione di Cardiologia Parma;Lat.;; Lateral, Posterolateral (target ve