安徽医科大学第一附属医院-安徽医科大学第四附属医院.docVIP

安徽医科大学第四附属医院 新技术新项目 申 报 书 项目名称 申 报 者 申报科室 申报日期 安徽医科大学第四附属医院 填表说明 1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并具有实用、有效、安全、先进等技术特点。 2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 3、申请科室应如实填写，不够可另附页。 4、本表一式二份，一份由医务部留存，一份由申请科室留存。 5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表。 6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等，视为废表，将不予预审和讨论。 7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与医院年度新技术新项目成果奖励的申报。 8、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。 简表 项目名称 项目先进性 A、国际先进 B、国内领先 C、省内领先 D、院内空白 学科 项目类别 A .临床应用型 B. 研究型 负责人姓名 性别 民族 出生日期 行政职务 专业职务 研究专长 最后学历 最后学位 邮箱 研究起止年月 年 月至 年 月 所在科室 联系电话/手机 主 要 参 加 者 姓名 性别 年龄 专业职务 学历 学位 手机号码 签名 预 期 成 果 二．立项依据（包括实施该项目的意义、国内外研究、开展的现状、经济效益预测等，附主要参考文献） 三、技术方案 （包括该技术的实施操作规范，诊疗的有效性、安全性、适应症、禁忌症、新技术开展过程中可能发生的不良事件的应急处理措施预案） 四、申请经费预算 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 五、设备保障 所需设备 院内现有设备 备注 六、申报者所在科室的审查与保证 （包括对开展该项目的意义、特色、创新之处、开展此项技术可能发生的并发症及处理措施，科室负责人要签署具体意见。） 科室负责人（签名） （科室章） 年 月 日 七、医院伦理委员会审批意见 年 月 日 八、医院科学技术委员会审批意见 年 月 日 - 2 -