运用失效模式探讨生化检验流程风险.pdfVIP

運用失效模式探討生化 檢驗流程風險 報告者 ：鄭鴻榕醫檢師 日期： 2009/ 10/02 動機 ¡ 每天都有護士詢問緊 急生化檢體 去處及檢 驗報告 ¡送檢員時常因 為檢驗科檢體被抱 怨。 1 生化檢驗主流程 病房 、急診抽血 門檢 室抽血 送檢員 送血 檢驗 人員送血 中午 12:00~13:30 早上 8:00~ 12:00 中午 12:00~13:30 下午13:30~17:30 晚間 17:30~隔日8:00 2F一般生化室 有特別項目 1F緊 急生化組 生化檢體 類型 急生化 生化 特殊 位置 2f 1f 2f 儀器作業 1f 操作時間 正常時間 值班時間 正常時間 24hrs 送員 醫檢師 阿嫂 醫檢師 阿嫂 醫檢師 2 失效模式分析 項目 依Berwick D.M.於1998年所 述，作業之間轉 手交接次數 越多或連結方式越 複雜 流程 ，造成失誤 機率越高。 編號 相異點 流程 1 執行地點 執行 人員不同 2 送人員 送人員不同 3 操作時間 送檢員與醫檢師各有2個送檢時段以及 特別項目送檢 4 儀器作業形式 1.儀器不同 ：檢驗程 序不同 2.項目不同 ：運送地點 不同 失效模式分析 運送時間 編 項 特 失效模式 失效 影響 現有 發 生 嚴重 偵測 R 總 號 目 性 管制 率 度 度 P 分 方法 N 依 1.送錯檢驗 D ：檢驗人員送正確 地點 無 10 3 2 60 時 地點 140 送 段 E ：護士詢問檢驗報告 無 10 4 2 80 3 時 送 間 不 2.不知檢體 D ：需重新採檢 無 4 6 3 72 同 在何處 E ：影響 病人安全或病人 240 地 (檢體遺 失) 抱怨 無 3 8 7 168 點 D ：有發現錯誤 之後 流程 ；E ：完全失效 結果 ※送錯檢驗地點也可能是送到其他如細菌 室、血清室等檢驗科 其他科室