评价机构变更表-北京市安监局.docVIP

安全评价机构变更 申 请 表 机构名称： 北京安评公司 资质证书编号： APJ-(京)-XXX 所在地： 朝阳区 区、县 填 表 人： 王诗诗 填报日期： 2016 年 12 月 10 日 国家安全生产监督管理总局制 说 明 1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。 2.本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。 3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。 4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后一并上报。 5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价人员资格证书复印件，安全评价人员的劳务合同，技术专家简历、专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等）。 电话：010地址：北京市丰台区西三环南路1号六里桥政务服务中心3楼301室 邮政编码：100070 变更前情况 机构名称 北京安评公司 注册地址 北京市东城区青年路9号 办公地址 北京市东城区青年路9号 法定代表人 XXX 联系人 XXX 电 话 010-XXXXXXXX 传 真 010-XXXXXXXX E-Mail BJAP@163.com 邮政编码 100015 法人执照（证书）编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 注册资金（开 办费）（万元） XXX 安全评价资 格人员数量 XX 变更事项 ?变更机构名称 □ 变更机构注册地址 □变更机构办公地址 □变更法定代表人 ? 变更法人执照（证书）编号 □ 其他（技术负责人、过程控制负责人） 变更后情况 机构名称 北京安评股份有限公司 注册地址 北京市东城区青年路9号 办公地址 北京市东城区青年路9号 法定代表人 XXX 联系人 XXX 电 话 010-XXXXXXXX 传 真 010-XXXXXXXX E-Mail BJAP@163.com 邮政编码 100015 法人执照（证书）编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 注册资金（开 办费）（万元） XXX 安全评价资 格人员数量 XX 姓 名 职 务 资格证书编号 签 字 XXX 法人、总经理 080000000010XXXX XXX 过程控制负责人 080000000010XXXX XXX 评价部经理 080000000010XXXX XXX 技术负责人 080000000010XXXX XXX 总工办主任 080000000010XXXX XXX 质控部主任 120000000030XXXX XXX 综合办主任 160000000030XXXX XXX 档案室负责人 160000000030XXXX XXX 110000000020XXXX XXX 120000000020XXXX XXX 160000000010XXXX XXX 160000000020XXXX XXX 110000000020XXXX XXX 120000000030XXXX XXX 160000000030XXXX XXX 160000000020XXXX XXX 080000000020XXXX XXX 080000000030XXXX XXX 080000000030XXXX XXX 120000000030XXXX XXX 160000000030XXXX XXX 120000000030XXXX XXX 160000000030XXXX XXX 120000000030XXXX XXX 080000000020XXXX XXX 080000000030XXXX XXX 080000000010XXXX XXX 120000000010XXXX XXX 160000000010XXXX XXX 120000000030XXXX （不够可加页） 注：申请变更机构名称时应填此表，变更其他事项不需填写此表。  变更原因： 计划挂牌上市，按要求完成企业股份制改制，经核准更名为：北京安评股份有限公司。 （不