ICU中降压药的选择 如何选择血管扩张药.pptVIP

* ASA（美国卒中学会）成人自发性脑出血指南2007降压方案推荐：自发性颅内出血降压药物可选佩尔，持续输注速率：5-15mg/h * * 欧洲三大学会颅内出血指南推荐尼卡地平用于脑卒中治疗，注射剂量：5-15 mg/h，起效时间：5-10 min，作用持续时间：0.5-4 h， * 国内最新高血压急症专家共识中针对不同类型高血压急症的患者，均推荐佩尔作为降压治疗药物 * 佩尔对各器官动脉扩张作用不同，在对麻醉狗进行的研究表明：佩尔对血管的选择性排序为：椎动脉冠状动脉颈内动脉肾动脉，提示有效改善脑、心脏及肾脏的供血 * * * 我们来看佩尔对肾组织的保护作用。 以SHR鼠制作的肾损害的动物模型进行的研究中，分别使用不同的降压药，比较肾小动脉及肾小球的受损情况。 这是肾小动脉的变化情况，可以看见：三组给药组对照组相比受损变化较轻，而其中的佩尔用药组，肾小动脉几乎未见变化，远优于利尿剂组和ACEI组。 安全应用于哮喘患者 对β受体无阻滞作用 心源性哮喘，降低后负荷 * 尼卡地平首选情况 单纯收缩期高血压 心绞痛 左心室肥厚 颈动脉、冠状动脉粥样硬化 妊娠 尼卡地平的器官保护作用 选择性扩张动脉，提高心肌血供，较少加快心率 有效维持脑缺血后血流量，不影响颅内压 有效保护肾小动脉和肾小球 CCB对缺血再灌注损伤的保护作用 病例一：应用于甲亢危象 女性，50岁 甲亢5年，宫颈癌直肠转移 置入蛛网膜下腔镇痛泵后突发高热 HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5℃ 双肺遍及水泡音 丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯 尼卡地平2mg/h起，逐渐调量至6mg/h，联合利尿剂 HR逐渐下降至95bpm左右，血压平稳 甲功平稳后转回内分泌 药物选择解析 1、降压目的：缓解心衰 2、降压要求：快速，强度大 3、禁忌：暂无 4、不能承受的副作用：暂无 Toshihiro Takaba et al., The Japanese Journal of Thoractic Surgery 1995 : 48 (4) 290 (mmHg) 收缩压的变化 心率的变化 (次/分) 200 180 160 140 120 100 0 前 1 2 3 4 5 6 7 8 (hr) 前 1 2 3 4 5 6 7 8 (hr) N.S. p0.01 120 100 80 60 0 尼卡地平对心率影响 N=20 佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共20例，给药后30分钟血压显著降低，并在随后治疗中维持血压稳定。治疗过程中，心率无明显变化。 病例2：用于脑出血 男患，54岁 外伤后脑出血，行血肿清除及去骨瓣减压 入室血压：190/110mmHg 尼卡地平，5mg/h静脉泵入，联合镇静剂 5分钟后，血压降至150/90mmHg 4小时后，血压平稳维持于130/80mmHg 24小时后，清醒，无脑血管痉挛出现 3天转出ICU 药物选择解析 1、目的： 降低血管张力，防止术后出血 扩张脑血管，防止术后痉挛缺血 2、降压要求：对脑血管选择性高 3、禁忌：暂无 4、不能承受的副作用：升高颅压 尼卡地平应用于脑出血 ASA指南（2007） Stroke 2007;38;2001-2023 ASA：美国卒中学会 欧洲高血压协会颅内出血指南 Cerebrovasc Dis 2006;22:294–316 疾病 首选降压药物 高血压脑病 尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮 急性主动脉夹层 拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔 先兆子痫，子痫 拉贝洛尔或尼卡地平 急性肾衰/微血管病性贫血 非诺多泮或尼卡地平 脑卒中 急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等 急性脑梗死：拉贝洛尔等 急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等 急性冠状动脉综合征 硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮 围手术期高血压急症 尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等 嗜铬细胞瘤 拉贝洛尔、乌拉地尔，尼卡地平 中国急诊高血压诊疗专家共识（2010） 2010中国急诊高血压诊疗专家共识：Chin J Crit Care Med 2010; 30(10): 865-876 病例3：应用于肾病综合征 男性，54岁，精神分裂症，肾病综合征 血氧下降，双肺水泡音，无尿 持续CRRT，无创→有创呼吸机 佩尔静脉4mg/h静脉泵入降压，脱机后改口服 4天脱机，7天停CRRT 10天转出 应用解析 1、目的：降压，降低前负荷 2、要求：快速，平稳，可序贯 3、禁忌：肾功能不全 4、不能接受的副作用：负性肌力 尼卡地平的肾保护作用 改善肾小球血流 均匀扩张入球、出球小动脉 不造成小动脉硬化 不引起肾功能恶化 尼卡地平静脉泵入后血流量变化 T. Tak