安海者乙肝-胃炎.docVIP

姓名：安亥者 性别：女 年龄：42岁 婚否： 已婚 民族：回 职业：农民 籍贯： 青海 住址：民和县巴州镇巴州垣村 入院日期：2010.9.24 10：30AM 记录日期：2010.9.24 11AM 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：上腹部饱胀不适伴隐痛2月余，加重1天 。 现病史：患者于2月前进食物后出现上腹部饱胀不适，剑突下疼痛明显，呈节律性钝痛，嗳气，反酸，厌食，每次餐后疼痛明显。多次在当地卫生所治疗（具体治疗情况不详），症状有所缓解。1天前进受凉食物后上述症状加重，今为进一步诊治来我院，门诊以“胃炎”收住院。患者自发病以来，食欲不振，精神不佳，睡眠差，无头痛、头晕，无胸闷、气短。 既往史：既往有乙肝病史三年，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性疾病史，否认肝炎、结核等慢性传染病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，未去过牧区及疫区。文化程度小学，无烟酒嗜好。 婚育史：19岁结婚，G3P3,育有一男一女，子女均体健，配体健，家庭关系和睦。 家族史：无特殊记载。 体 格 检 查 T：36.3 ℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：90/70mmHg 发育正常，营养差，步入病房，精神可，神志清楚，颜面无浮肿发绀，言语清晰流利，对答切题，查体配合，呼吸平稳，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点及淤斑，未见肝掌及蜘蛛痣，颌下淋巴结肿大、压痛，头颅无畸形，五官端正，双侧结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，双乳突区无压痛，鼻外形正常，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜红肿，口腔粘膜无溃疡及出点血，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿，颈静脉无充盈，颈软无阻抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓无畸形，双肺呼吸动度对称一致，双侧触觉语颤对称正常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未扪及细震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛阳性，无反跳痛，未扪及包块，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如。四肢未梢无发绀；双下肢无浮肿，无静脉曲张及杵指趾，四肢肌张力正常，肌力V级，双侧生理反射对称存在，病理反射未引出。 辅助检查：腹部B超 ：未见异常 初步诊断： 慢性胃炎 慢性乙型病毒性肝炎 医生签名： 首次病程记录 2010.9.24 10：30AM 患者安亥者，女，42岁，已婚， 回族，农民，籍贯青海。以“上腹部饱胀不适伴隐痛2月余，加重1天”为主诉入院。 该病历有以下特点。 患者系42岁中年患者，起病缓，病程长。 2、既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性疾病史，否认肝炎、结核等慢性传染病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。 3. 发病过程：患者缘于2月前进食物后出现上腹部饱胀不适，剑突下疼痛明显，呈节律性钝痛，嗳气，反酸，厌食，每次餐后疼痛明显。多次在当地诊所治疗（具体治疗情况不详），症状有所缓解。1天前进受凉食物后上述症状加重，今为进一步诊治来我院，门诊以“胃炎”收住院。患者自发病以来，食欲不振，精神不佳，睡眠差，无头痛、头晕，无胸闷、气短。 二、 初步诊断：1.慢性胃炎 2.慢性乙型病毒性肝炎 三、诊断依据： 1.女性患者，起病缓，病程长。 2.既往有乙肝病史3年， 3.发病过程：患者缘于2月前进食物后出现上腹部饱胀不适，剑突下疼痛明显，呈节律性钝痛，嗳气，反酸，厌食，每次餐后疼痛明显。 4.查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，双下肢无浮肿。 四、鉴别诊断： 溃疡性结肠炎：临床上一般表现为无脓血便多见，绝大多数直肠受累，瘘管很罕见，内镜表现：溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加，易出血。 五、 诊疗计划 1、完善相关检查 2..给予抗炎、抑酸，保护胃粘膜。