恶心与呕吐的临床思维.pptx

恶心呕吐 恶心、呕吐的基本概念 恶心、呕吐发生机制 呕吐的发生过程 呕吐的分类 呕吐的临床表现生理基础 病史询问要点 体格检查重点 实验室及辅助检查 诊断呕吐类型的步骤临床思维 致吐原发病的治疗 止吐 评价呕吐对机体的影响治疗恶心、呕吐的基本概念生理基础定义表现恶心咽部或上腹部不适，紧迫欲吐的感觉表现为胃部不适和涨满感，多伴有流涎和反复的吞咽动作。呕吐胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用干呕口腔和声门紧闭而强烈吸气，并无胃内容物由口腔排出。胸腹的协调性、自主性肌肉活动（胃窦部和腹壁肌肉收缩）恶心、呕吐的基本概念生理基础中医呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经 食管、口腔吐出的一种病症。有物有声谓之呕有物无声谓之吐无物有声谓之干呕恶心、呕吐的基本概念生理基础恶心、干呕、呕吐的关系典型的呕吐发生的三个阶段如：车祸致颅脑外伤后恶心、呕吐的基本概念生理基础反食 无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外婴儿溢奶、饱餐反流 胃或食管内容物未经恶心即轻易返回口腔。胸、腹及胃肠皆无痉挛性收缩，常伴有烧心、反酸、反食、嗳气、胸痛或吞咽困难反流性食管炎反刍 食物不经意却是有目的地回流口腔，在此再次咀嚼，再经吞咽，常在进食时或进食后发生数次。牛、羊等食草动物恶心的发生机制生理基础流涎面色苍白出冷汗血压降低心动过缓迷走神经兴奋呕吐的发生机制生理基础呕吐中枢效应器神经反射中枢化学感受器触发带* 消化道* 泌尿生殖系统* 冠状动脉* 内耳前庭* 大脑皮质* 其他* 血液中外来性化学物质或药物 * 内生性代谢产物传入神经传出神经刺激呕吐的发生机制生理基础近期研究表明，不存在单一的“呕吐中枢”。实际上，是由脑干几处神经核整合胃肠、呼吸、吞咽、躯干系统的不同反应，以发起呕吐 通过这些神经元和受体，对外界和体内刺激作出反应，向呕吐中枢发出信号，使之激活。呕吐的发生机制生理基础传入神经主要为迷走神经，次要为交感神经、舌咽神经传出神经支配喉、咽部肌肉的迷走神经传出纤维支配食管及胃的内脏神经传出纤维支配膈肌的膈神经支配肋间及腹部肌肉的脊神经呕吐的发生机制生理基础神经反射中枢（延髓外侧网状结构背侧）化学感受器触发带（第四脑室底面）呕吐的发生过程生理基础原始状态呕吐的发生过程生理基础呕吐的发生过程生理基础呕吐的发生过程生理基础老人、婴幼儿、意识障碍者因会厌麻痹常易发生误吸呕吐的发生过程生理基础呕吐完成呕吐的发生过程生理基础呕吐的分类生理基础呕吐的分类生理基础 反射，即感受器距离中枢较远。感受器感受到刺激后经过反射通路输入到中枢，再返回到效应器，形成反射弧。呕吐的分类生理基础 感知呕吐的感受器距离中枢较近。感受器感受到刺激后直接通过神经递质或神经元向呕吐中枢发出信号。呕吐的分类生理基础 其实质也是属于反射性呕吐或中枢性呕吐，因有特定的伴随症状或临床表现，故单独列出。 反射性呕吐（最常见）呕吐的分类生理基础咽部受到刺激消化道疾病（急慢性胃炎、肠炎、消化性溃疡、急性胃 扩张或幽门梗阻）肝、胆、胰疾病（肝炎、急性胰腺炎、肝硬化、肝淤血、 急慢性胆囊炎）腹膜及肠系膜疾病（急性腹膜炎）泌尿系统疾病（肾盂肾炎、输尿管结石）生殖系统疾病（盆腔炎、异位妊娠破裂）眼部疾病（曲光不正、高度近视、青光眼）心血管（心梗、心衰）呕吐特点 呕吐前多有恶心，呕吐后可感轻松，或仍干呕不止呕吐的分类生理基础 中枢性呕吐一、颅内压增高颅内感染（各类脑炎、脑膜炎）脑血管疾病（脑出血、脑血栓形成 高血压脑病、偏头痛）颅脑损伤（脑挫裂伤、颅内血肿）颅内占位（各类脑瘤）癫痫（特别是癫痫持续状态） 呕吐特点 呕吐前无明显恶心，呕吐呈喷射状，可伴有剧烈头痛呕吐的分类生理基础 中枢性呕吐二、化学感受器触发带内生性代谢产物增多（尿毒症、酮症酸中毒、 低血糖等）中毒（乙醇、有机磷农药、一氧化碳、 重金属等）药物（抗癌药、洋地黄、吗啡、 某些抗菌药物） 呕吐特点 呕吐前多有恶心感呕吐的分类生理基础 前庭功能障碍性呕吐晕动症梅尼埃病内耳迷路炎 呕吐特点 呕吐与头部位置变化有关，可伴有眩晕、眼球震颤呕吐的分类生理基础神经性厌食神经性多食癔病见到作呕的情景 神经性呕吐（大脑皮质）呕吐前无恶心呕吐并不费力、呕吐物不多呕吐后可继续进食呕吐特点 呕吐的分类生理基础恶心感其他特点反射性多有吐后可感轻松或仍干呕不止中枢性颅高压明显呈喷射状可伴有剧烈头痛化学感受器触发带多有前庭功能障碍多有与头部位置变化有关可伴有眩晕、眼球震颤神经性无并不费力呕吐后可继续进食 呕吐特点总结 呕吐的临床表现生理基础详见临床思维 恶心、呕吐的基本概念 恶心、呕吐发生机制 呕吐的发生过程 呕吐的分类 呕吐的临床表现生理基础 病史询问要点 体格检查重点 实验室及辅助检查 诊断呕吐类型