内分泌完整病历.docVIP

完整病历 姓名：XXX 入院日期：2012-02-08 09:00 性别：女 记录日期：2012-02-08 10:00 民族：汉族 籍贯：广东省广州市番禺区 职业：退休 住址：广东省广州市白云路XX号 年龄：73岁 病史陈述者：患者本人 婚否：已婚 可靠程度：基本可靠 主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余。 现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿3~4次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。无尿急、尿痛、排尿困难；无多汗、乏力、焦躁易怒；无向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、多毛。于我院门诊查随机血糖17mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空腹血糖波动于6~10mmol/L，症状缓解。三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降。未作处理。无间歇性跛行；无胸痛、胸闷；无咳嗽、咳痰、气促、端坐呼吸；无头痛、头晕。一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L，予“亚莫利4mg Qd，卡博平50mg Tid，卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详），予“安博诺1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未见明显疗效。于十天前至我院门诊，查空腹血糖17.9 mmol/L，为求进一步诊治收入我科。起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数2~3次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg。 既往史：20余年前行“甲状腺瘤切除术”，“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血压波动于160~130/80mmHg，12年前左眼“飞蚊症”，8年前患“抑郁症”，治疗（不详）后好转，3年前自行停药，三月前至我院神经科，予“阿普唑仑0.4mg Qn”治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。 个人史：原籍出生长大，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，否认烟酒嗜好。性病冶游史不详。预防接种史不详。 月经及婚育史：54岁停经，绝经后无异常阴道流血史，育2子2女，1子有血糖升高，余体健，配偶因“鼻咽癌”去世。 家族史：父母已故，母亲患“白血病”，两个弟弟有“糖尿病”，否认其他遗传病、传染病、精神病及类似疾病史。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛。 　　循环系统：心悸、活动后气促、血压升高心前区疼痛、水肿。 　　消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。 　　泌尿生殖系统：尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。 　　造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。 　　内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变体重 　　神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。 运动系统：关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。 T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：134/60mmHg Wt：50kg H：1.55m BMI：21kg/m2 腰围：84cm 臀围：94cm 腰臀比：0.89 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色正常，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。 头颈部： 头颅及面部：形状对称无畸形，颅骨无缺损，无颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。 眼：双眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂