食源性疾病所用表格..docVIP

附表3-1 食品安全事故病例访谈提纲 一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“□”中划√） 1.姓名： 2.性别：□男 □女 3.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 4.职业： ， 如为集体单位，填写具体班级或车间 5.家庭住址： 联系电话： 6.监护人（如有）： 二、临床相关信息（如有相应症状或体征在“□”中划√，其他请详细注明） 7.发病时间： 年 月 日 时 8.发病时有哪些临床表现（注明首发症状、各种症状出现的时间和持续时间）？ 9.发病后是否自行服用过抗生素？服药时间？服用过哪些抗生素？ 10.发病后是否就诊？ □是 □否 10.1如就诊，就诊医院的名称？ 10.2医院是否采集标本进行检测？粪便、血或尿等临床标本检验结果（可复印验单粘贴）？ 10.3医院是否使用那些抗生素？使用过哪些抗生素？ 10.4哪些药物或治疗措施的治疗效果明显？ 三、流行病学相关信息： 11.病例共同居住的家庭成员中有无类似的症状？ □有 □无 11.1如有，有类似症状者的发病时间、与病例的关系及发病的临床表现？ 11.2发病前3天病例在家食用过的所有食物名称？ 11.3其中病例和有类似症状的家庭成员均吃或吃得较多的食物有哪些？家庭成员中未发病者没吃或吃的很少的食物有哪些？ 12.发病前3天内有无家庭以外的进餐史？□有 □无 12.1如有，各餐次的进餐时间？就餐饭店名称和地址？有几人同餐？同餐者中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？ 12.2如某餐次的同餐者中有类似症状，该餐次的所有食品品种中，病例和有类似症状的同餐者均吃或吃得较多的品种有哪些？无类似症状的同餐者没吃或吃的很少的食物有哪些？ 13.发病前3天内有无进食过市场销售的食品或饮料？ □有 □无 13.1如有，各种食品或饮料的购买时间？购买地点名称和地址？有几人一起食用？其中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？ 14.发病前3天有无有外出史？同行的有几人？其中有几人有类似的症状？有类似症状者的姓名和联系方式？ 15.发病前3天有无医疗机构暴露史？□有 □无 15.1如有，暴露的医疗机构名称、暴露次数，每次的科室及原因 16.病例认为自己发病的原因 被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日 附表3-2 食品安全事故调查病例临床信息一览表 单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期： 编号 姓 名 性别 年龄 进餐时间 发病时间 体温 ℃※ 恶心 呕 吐 腹痛部位 腹痛性质 腹泻物性状 里急后重 头痛 头晕 乏力 其他症状 样本名称 临床 检验 结果 备 注 次数 ※ 胃内容物 带血 上腹 下腹 脐周 绞痛 隐痛 阵发痛 次数 ※ 稀便 水样便 粘液便 脓血便 注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日 附表3-3 食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表 单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期： 编号 姓名 年龄 性别 进餐 时间 是否 发病 是否食用以下食品（进食打√，未进食打×） 食品1 食品2 食品3 食品4 食品5 食品6 食品7 食品8 食品9 …