缺血性卒中的抗血小板治疗汇.ppt

缺血性卒中的抗血小板治疗 仁济医院神经内科 徐 群 血小板在血栓形成中的作用 止血时血小板被激活，形态由圆盘状变为圆球形，伪足突起，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa由纤维蛋白原介导发生互相粘附、聚集，此为血小板第一相聚集。 激活的血小板发生释放反应和花生四烯酸代谢，其中血小板的ADP等物质，可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，构成了初期止血的屏障。 血小板在血栓形成中的作用 由血小板释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应；血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所；血小板第3因子在凝血过程多个环节中发挥重要作用；血小板合成释放的TXA2和5-HT促使进一步收缩；血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩(血块收缩)，使血栓更为坚固，止血更加彻底。 血小板的粘附和激活 抗血小板药物的机制 第一代的抗血小板药物如aspirin，是藉抑制血小板内的cycle-oxygenase-I(COX-1)，以减少血小板分泌thromboxaneA2(TXA2)，减少内源性ADP的释放， 达到防止血小板凝集的作用。 抗血小板药物的机制 第二代抗血小板药物为thienorpyridins类药物，如ticlopidine和clopidogrel。可抑制血小板表面的ADP受体，而防止血小板凝集。 氯吡格雷阻断ADP受体 抗血小板药物的机制 第三代抗血小板药物为血小板Glycoprotein llb/IlIa receptor blockers，如静脉注射用药abciximab，eptifibatide和tirofiban 等。血小板表面的GplIb/IIIa receptor负责与血中纤维蛋白原联结，形成网状凝集的血小板血栓。此为血小板凝集反应的最终通路。 抗血小板药物的机制 其他： 双嘧哒莫（潘生丁）：抑制血小板磷酸二酯酶对CAMP的降解作用， 使血小板中的CAMP浓度增高产生抗血小板作用。 奥扎格雷钠：抑制TXA2合成酶。 卒中抗血小板治疗的总体原则 非心源性卒中或TIA（动脉粥样硬化性；腔隙性；隐原性）—抗血小板治疗 心源性卒中或TIA—抗凝或抗血小板治疗(抗凝治疗不适用的情况下） 抗血小板药物 卒中二级预防——循证依据 Antiplatelet therapy significantly reduces the risk of nonfatal stroke Antiplatelet therapy for prevention of vascular events 迄今为止， 有4个抗血小板药物因在临床研究中被证实有确切作用而被FDA批准使用于预防卒中和TIA： Aspirin Ticlopidine Clopidogrel 双嘧哒莫（潘生丁） 阿司匹林治疗急性缺血性卒中循证医学证据 IST、CAST研究荟萃分析阿司匹林显著降低缺血性卒中死亡率和复发率 Aspirin的剂量 荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性最好 Aspirin的剂量 75mg/d以上和75mg/d以下的剂量在预防卒中/TIA的疗效上没有显著差别； 75-150mg/d最为广泛研究， 证据最多； 没有发现特别的量效范围； 没有发现高危人群中增加剂量有更强的保护作用； 在325mg/d的剂量下颅外的出血率相近。 Ticlopidine—3项RCT研究： The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) 与安慰剂对照，降低了23%卒中、心梗和血管性死亡事件（250mg/d）； Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS)；500/d与aspirin650mg/d对照，3年内降低21%的卒中风险， 但总的卒中、心梗和血管性死亡事件没有显著差别； African American Aspirin Stroke Prevention Study (AAASPS)； 500mg/d与aspirin650mg/d对照，2年内总的卒中、心梗和血管性死亡事件没有显著差别。 Ticlopidine—副作用： 腹泻（12%）及其他胃肠道反应； 皮疹； 出血（与aspirin相近）； 白细胞减少（2%左右）及血小板减少等。 Clopidogrel Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE): 75mg/d与Aspirin325mg/d对照，治疗心梗、卒中和周围血管病患者， 总的卒中、心梗和血管性死亡事件减少8.7%（P=0.043)；合并糖尿病的卒中或心梗患者受益更多；但单纯卒中的预防与对照相似。 CAPRIE 研究 亚组结果显示：对M