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医院评审中临床实验室考核要求 秦晓光 《医院管理评价指南》（试行) 医政司 2005.1.27 8、临床检验质量管理与持续改进 考核内容 （1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。 （2）临床检验满足临床需要，并能提供24小时急诊检验项目服务。 （3）临床检验实验室集中设置，资源共享。 （4）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 （5）落实质量评价与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。 （6）遵守设备操作规程、定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 （7）按照规定及时出具规范的检验报告。 （8）患者、医师与护理人员对检验科服务满意。 1989年国务院颁布了《医疗机构管理条例》，规定了“国家实行医疗机构评审制度”，全国各地医院进行了第一周期的评审工作。目前第二周期的评审工作即将开始，北京市卫生局决定于今年对北京市二级及二级以上医院全面开展以保障国家公共卫生安全为重点，以医疗质量、安全、持续改进为核心的评审工作，并委托中华医院管理学会编写了《北京地区医院评审标准手册》（下简称《评审标准》），其中包括临床检验专业的考核和评价。随后医院评审即将在全国铺开。 医院评审工作的由来 1917年美国外科医师学会（American College of Surgeons）对医疗机构提一个最低标准，1918年对美国692家医院的调查。 1951年创立了美国医院评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Hospitals,JCAH)；1953年开始进行医院评审工作, 并出版了医院评审标准。 1965年美国国会通过的《医疗法》中规定: 经JCAH评审通过的医院能依照有关规定, 参加到老年人和穷人保险项目中去。 1966年JCAH将评审标准修改成医院可达到并可反映医院最佳状况的标准, 1970年正式公布。 1987年JCAH更名为JCHAO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)。 1998年成立了一个下属机构即美国联合委员会国际部(Joint Commission International,JCI)，提供世界范围内的评审服务。在这个标准委员会中也有我国的代表参加。 由于委员会的成员来自世界各地, 因此认为其出版的标准是国际化的、反映了全球医疗服务需求的变化。 何谓医院评审？ “评审”“由一个非医疗机构的独立实体（通常为非政府组织) 对医疗机构实施一系列评估活动的过程, 以确定医疗机构是否符合一整套为改进医疗质量而设计的要求” 。 “评审“的标准通常被看作是“医疗机构可能达到的最佳方案”； “评审“可为“医疗机构提供改善医疗质量、建立安全就医环境、减少患者与员工风险的承诺”, 因而得到广泛重视。 认证、认可 “认证”指的是“由认证机构证明产品、服务、管理体系符合相关技术规范、相关技术规范的强制性要求或者标准的合格评定活动”(引自中华人民共和国认证认可条例). ISO标准系列强调的是坚持质量管理的规定程序, 使生产的产品和服务始终如一符合预先制定的规定, 它强调的是一致性, 以保证产品和服务的始终如一。 《医院评审标准》重点则放在对医疗机构表现的评估, 鼓励医院与绩效改进相关的服务活动的持续改进, 促使医院对公众提供的医疗服务, 在安全、有效方面达到最佳效果并不断改进。这是与ISO标准“认证”不同之处.。 “医院评审”也是对医院的一种“认证”。 “认可”指的是“由认可机构对认证机构、检查机构、实验室以及从事评审、审核等认证活动人员的能力和执业资格，予以承认的合格评定活动”（引自《中华人民共和国认证认可条例》）。 临床实验室的“准入” 一个临床实验室的建立, 必须具备相应的场所、环境、设施、设备、人员、采用相应的检测系统及质量保证措施、管理制度等, 也就是所有临床实验室（不论那一级医疗机构，也不论何种形式的临床实验室）如面向患者开展临床检验工作,都必须达到的基本要求。这就是临床实验室的“准入” 。 《医院评审标准》临床实验室部分主要内容 联合委员会国际部医院评审标准有12款61条。一些共同标准如质量改进、感染予防、员工资格及教育、设备管理等不在其内。12款主要内容如下： 1. 实验室服务满足患者需要, 且符合相适用的地方或国家标准、法律、法规要求； 2. 有一个适当的、得到执行的和记录在案的