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临时占用、挖掘城市道路许可审批表 申 请 人 (单位加盖公章) 地 址 负责人 电话 联系人 电话 申请事由 占用(挖掘) 原 因 道路类别 路面结构类型 占用(挖掘) 位 置 （附平面示意图） 占用(挖掘) 范 围 长(m)： 宽(m)： 深(m)： 沟(m)： 期 限 年 月 日至 年 月 日 市政部门意见 公章 年 月 日 负责人签字： 交警部 门意见 公章 年 月 日 负责人签字： 公章 年 月 日 负责人签字： 公章 年 月 日 负责人签字： 公章 年 月 日 负责人签字： 公章 年 月 日 负责人签字： 负责人 备 注 示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。 应标注占道范围内市政等设施。 树木↑ 下水道井○ 消火栓井△ 道路边线 ┄┄ 占用线 占 用 费 （修复费） 计 算