妇产科医疗质量考核细则[].doc

妇产科工作质量考核细则 考核时间: 年 月 日 考核科室： 考核内容 总分 考核办法及标准 实得分 一、劳动纪律 1、遵守劳动纪律，服从安排，着装整齐、规范 2、严格执行请销假制度 4 不定时抽查，一人次不符合要求扣1分。每投诉查实一人次扣1分。不服从安排一次扣2分 二、政治及业务学习 按时参加医院和科内组织的政治和业务学习，认真学习文件和会议精神，并有记录 4 查科室及个人业务学习记录和签到表，每缺一人次扣1分 一次未做到扣1分 三、医德医风 1、文明礼貌服务，无生、冷、推现象 2、廉洁自律，无吃、拿、卡、要，无收受红包现象 3、病人及职工满意率≥95％ 10 1、每接到投诉一次扣1分 2、每投诉查实一人次扣2分 3、向病人和其他科室工作人员各发调查表，综合满意率每下降1％扣1分 四、交接班：新病人、危重病人、待产临产病人、病情变化显著者均应交班，包括主要病情、治疗情况、进一步的观察内容及处理措施 4 查交接班记录，每缺一项次扣1分 五、病历入库要求与质量 1、出院病历在规定时间内入库 2、病历质量达到《湖北省医疗机构病历书写规范》的要求 15 1、一份次未按时入库扣1分 2、对每份病历按《湖北省病历书写质控评分标准》评分，发现一份丙级病历扣10分。 六、危重患者抢救，危重、疑难、死亡病例讨论 1、危重患者抢救有病情分析、诊断、措施、结果；有上级医师指导意见，并记录签名 2、告病危者36小时内开展科内讨论 3、疑难病例讨论：7日未确诊者科内立即组织讨论，仍不能确诊者立即申请医务科安排院外专家会诊并讨论 4、死亡病例一周内开展科内讨论 10 1、现场抽查：危重患者抢救一次未记录扣1分，记录不完整扣0.5分；一次无上级医生参与指导扣1分，未签名扣1分 2～4、查讨论记录本、病历，每发现一次未及时讨论扣1分，一次未讨论扣2分，一次讨论不充分扣0.5分，一次讨论没有科主任或副主任医师参加扣0.5分 七、会诊有记录、有签字 1、院内一般会诊24小时内、急会诊15分钟内、抢救性会诊随请随到 2、院外会诊有经审批盖章的会诊单 3 查会诊记录和病历记录 1、院内会诊一次未做到扣1分，一次不及时扣1分 2、院外会诊一次无经审批盖章的会诊单扣1分 八、医疗安全 1、有防范医疗差错、事故、纠纷的措施 2、有医疗差错、事故、纠纷登记本，有登记记录 3、发生差错、事故及时处理并上报；及时妥善处理医疗纠纷、投诉，科内不能处理的应及时上报医务科并配合处理 4、门诊、住院部按规定告知病情，并签署知情同意书 8 1、查文件夹，无防范措施扣2分 2、查登记本，无登记扣4分，缺一次登记扣1分 3、一次未及时处理扣2分，一次未按规定上报扣2分。 4、一人次未做到扣1分 九、院感 按《医院感染管理控制规范》进行操作和报告院内感染 4 每发现一次不按规定操作扣1分，院感漏报率超过规定扣1分，院感发生率超过10％扣1分 十、计划生育等政策性工作 严格执行“两非”规定 4 不按规定登记，一次扣2分 十一、教学与科研 1、实习、进修、转科医生有指定带教人员，有登记，有结业评语 3 1、查记录本，每缺一人次记录扣1分，缺一次结业评语扣1分 十二、手术质量 1、手术前一天有病程记录 2、：术前小结小手术或一般手术。有术前讨论不必再写术前小结 3、重大手术、高风险手术、新开展的手术、中等以上的手术有术前讨论记录，前三项手术及时上报医务科并填写重大手术审批表。 4、手术记录由手术医师本人在术后24小时内书写 5、术后病程记录：当天有记录，术后及时完成。术后连续三天要有病程记录 9 1、手术前一天无病程记录扣1分 2、缺术前小结扣1分 3、缺一次讨论记录扣2分，一次未上报扣1分 4、缺一次扣1分 5、一次未及时按规定记录或签字扣1分 十三、医疗质量 门诊、住院部申请单或会诊单等填写完整、规范。各种登记完整。 2、病人入院交门诊病历，出院时交病人带走（写出院小结和出院医嘱） 3、病历应8小时完成首次病程记录，24小时内必须完成住院志，入院头三日每天记录，三天以后，若病情稳定三日一记，病情出现变化应随时记录，住院一月以上者，应有阶段小结 4、管床医师至少每日查房一次。记录、签字完整 5、上级医师在规定时间内作指导性查房。并有查房及指导意见 6、医嘱、检查合理 7、处方合格率≥98％ 18 抽查现诊病历、会诊单5份、申请单每位医生5份、处方每位医生10份 1、每发现一份不合格扣0.2分，不按规定登记一次扣1分。 2、缺一份门诊病历扣1分。出院病历中发现一份门诊病历扣0.5分 3、每发现一处不合格扣0.5分 4、抽查门诊病历和现诊病历，一人次不符合要求扣1分。记录每发现一处不合格