消化溃疡病例讨论讲解课件.ppt

病例讨论 2018-3-5 患者xxx，男性，64岁 反复上腹痛20年，加重2小时 患者20年前无诱因间断出现上腹隐痛、胀痛，空腹 时明显，进食后可缓解，有夜间痛醒，无放射痛， 常因进食不当或生气诱发，多于冬春季节发病，曾 看过中医好转，未系统检查过。近2年来疼痛与进食 无明显相关，伴有反酸，无恶心呕吐，无呕血黑便， 未予以重视，自服胃药后缓解。 1个月来上述症状反复发作，腹痛加重，仍未予以重 视。2小时前患者突觉上腹部不适，伴大汗。遂来我 院急诊。 查体： T 36.0℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 103/69mmHg。 全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 心肺查体未见异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反 跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常，双下肢无水肿。 自发病以来，精神饮食及睡眠情况尚可，无发热， 无胸痛，无腹泻，体重无明显改变。 既往有痛风病史5年余，日常口服“止疼药物”，具体 不详。有吸烟史30年，约6支/日。饮酒史多年，每 日500ml。 血常规：WBC： 11.00×10^9/L，N：65.0 %， RBC：5.09×10^12/L，HGB：131g/L，PLT：259 ×10^9/L。 初步诊断 鉴别诊断 下一步诊治 急性胃肠炎 急性阑尾炎 胆囊疾病 急性胰腺炎 急性心肌梗死 钡餐造影 胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，表 面白苔，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃 疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿。 HP检测 阳性 胃液分析和血清促胃液素测定 诊断 病因 病因 非甾体抗炎药； 遗传因素； 其他危险因素，如吸烟，胃十二指肠运动异常，应 激和心理因素，饮食，病毒感染等。 临床症状 慢性、节律性、周期性　 DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进 食或服用抗酸剂后缓解，即“饥饿痛”。GU的疼痛多 在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，即“餐后 痛”。DU可发生夜间疼痛。GU夜间疼痛少见。 下一步诊治 一般治疗：生活规律，避免过度劳累和精神紧张， 规律进餐，避免辛辣、过咸饮食及浓茶，咖啡等。 抑酸：H2受体拮抗剂、PPI； 保护胃粘膜：硫糖铝凝胶； 根除ＨＰ治疗：在应用PPI基础上应用两种抗生素。 疗程4-6周。 治疗2天后，患者自觉症状明显改善，要求回当地医 院治疗。 2018-3-11 患者回当地口服中药继续治疗，2小时前患者突觉上 腹部不适，头晕，心悸，大汗，并出现晕厥，无四 肢抽搐，无二便失禁，排不成形黑便3次，无恶心， 遂来我院急诊就诊。 查体： T 36.8℃ P 120次/分 R 30次/分 BP 88/50mmHg 全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未 触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，右上腹压 痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊 音阴性，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。 初步诊断 诊疗思路 是上消化道出血么？ 出了多少血？ 血止住了么？ 什么原因出血？ 血常规：WBC：6.80×10^9/L，N：61.7%，RBC： 3.19×10^12/L，HGB：78g/L，HCT：33.90%， PLT：220×10^9/L。 便潜血试验为阳性。 出血量的估计 粪便潜血试验阳性：每日出血量>5ml 黑粪：每日出血量50-100ml 呕血：胃内积血达250-300ml 一次性出血400ml以下：无全身症状 一次性出血400ml以上：头晕、心悸 短期内出血量1000ml：周围循环衰竭 出血是否停止的判断 反复呕血、黑粪，肠鸣音亢进 循环衰竭经补液后未见明显改善或改善后又恶化 RBC、Hb持续下降，网织红细胞上升 补液及尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升 抗休克、积极补充血容量 禁食、卧床、保持呼吸道通畅 监测生命体征 反思 这个患者短期内出现上消化道出血的原因 出院后治疗 侵袭因素 防御因素 胃酸、胃蛋白酶 屏障破坏 血运 前列腺素 进一步诊治 下列情况提示继续出血或再出血 药物 内镜治疗 治疗方法 A B 气囊压迫止血 D 介入治疗 C