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消化溃疡病例讨论讲解课件.ppt 32页

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病例讨论 2018-3-5 患者xxx,男性,64岁 反复上腹痛20年,加重2小时 患者20年前无诱因间断出现上腹隐痛、胀痛,空腹 时明显,进食后可缓解,有夜间痛醒,无放射痛, 常因进食不当或生气诱发,多于冬春季节发病,曾 看过中医好转,未系统检查过。近2年来疼痛与进食 无明显相关,伴有反酸,无恶心呕吐,无呕血黑便, 未予以重视,自服胃药后缓解。 1个月来上述症状反复发作,腹痛加重,仍未予以重 视。2小时前患者突觉上腹部不适,伴大汗。遂来我 院急诊。 查体: T 36.0℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 103/69mmHg。 全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。 心肺查体未见异常。腹平软,右上腹轻压痛,无反 跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性, 肠鸣音正常,双下肢无水肿。 自发病以来,精神饮食及睡眠情况尚可,无发热, 无胸痛,无腹泻,体重无明显改变。 既往有痛风病史5年余,日常口服“止疼药物”,具体 不详。有吸烟史30年,约6支/日。饮酒史多年,每 日500ml。 血常规:WBC: 11.00×10^9/L,N:65.0 %, RBC:5.09×10^12/L,HGB:131g/L,PLT:259 ×10^9/L。 初步诊断 鉴别诊断 下一步诊治 急性胃肠炎 急性阑尾炎 胆囊疾病 急性胰腺炎 急性心肌梗死 钡餐造影 胃镜:于胃窦小弯侧可见2处溃疡,大小约1.0*1.0厘米,表 面白苔,周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃 疡,大小约0.3*0.4厘米,表面白苔,周边粘膜充血水肿。 HP检测 阳性 胃液分析和血清促胃液素测定 诊断 病因 病因 非甾体抗炎药; 遗传因素; 其他危险因素,如吸烟,胃十二指肠运动异常,应 激和心理因素,饮食,病毒感染等。 临床症状 慢性、节律性、周期性  DU的疼痛常在两餐之间发生,持续不减直至下餐进 食或服用抗酸剂后缓解,即“饥饿痛”。GU的疼痛多 在餐后1h内出现,经1~2h后逐渐缓解,即“餐后 痛”。DU可发生夜间疼痛。GU夜间疼痛少见。 下一步诊治 一般治疗:生活规律,避免过度劳累和精神紧张, 规律进餐,避免辛辣、过咸饮食及浓茶,咖啡等。 抑酸:H2受体拮抗剂、PPI; 保护胃粘膜:硫糖铝凝胶; 根除HP治疗:在应用PPI基础上应用两种抗生素。 疗程4-6周。 治疗2天后,患者自觉症状明显改善,要求回当地医 院治疗。 2018-3-11 患者回当地口服中药继续治疗,2小时前患者突觉上 腹部不适,头晕,心悸,大汗,并出现晕厥,无四 肢抽搐,无二便失禁,排不成形黑便3次,无恶心, 遂来我院急诊就诊。 查体: T 36.8℃ P 120次/分 R 30次/分 BP 88/50mmHg 全身皮肤及巩膜无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未 触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软,右上腹压 痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊 音阴性,肠鸣音亢进,双下肢无水肿。 初步诊断 诊疗思路 是上消化道出血么? 出了多少血? 血止住了么? 什么原因出血? 血常规:WBC:6.80×10^9/L,N:61.7%,RBC: 3.19×10^12/L,HGB:78g/L,HCT:33.90%, PLT:220×10^9/L。 便潜血试验为阳性。 出血量的估计 粪便潜血试验阳性:每日出血量>5ml 黑粪:每日出血量50-100ml 呕血:胃内积血达250-300ml 一次性出血400ml以下:无全身症状 一次性出血400ml以上:头晕、心悸 短期内出血量1000ml:周围循环衰竭 出血是否停止的判断 反复呕血、黑粪,肠鸣音亢进 循环衰竭经补液后未见明显改善或改善后又恶化 RBC、Hb持续下降,网织红细胞上升 补液及尿量足够的情况下,BUN持续或再次上升 抗休克、积极补充血容量 禁食、卧床、保持呼吸道通畅 监测生命体征 反思 这个患者短期内出现上消化道出血的原因 出院后治疗 侵袭因素 防御因素 胃酸、胃蛋白酶 屏障破坏 血运 前列腺素 进一步诊治 下列情况提示继续出血或再出血 药物 内镜治疗 治疗方法 A B 气囊压迫止血 D 介入治疗 C

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