医疗安全之墨菲定律和海恩法则课件.pptVIP

每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。为了这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时 手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错。 结果： 因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸。而且还输错了血。 这就是意外中的意外 “错换手术案” 案例2 某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有经验的责任护士完成，然而，某天新来的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫无经验的实习护士不加思考地将20毫升石腊油注入到患者的中心静脉内。 石腊油误注血管案 案例3 某医院，由于治疗的需要，每天要把胆管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操作当然也是由有经验的责任护士完成，然而，某天新来的实习护士非常勤快地替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁却错误地注入到患者的血管而不是胃管。 胆汁误注血管案 如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。 错误何其低级，灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最大可能的损害。 案例4：福建三明麻醉死亡案 冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。 章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。 邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。 姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。 安全管理重要法则，墨菲定律和海恩法则 “墨菲定律”：一切皆有可能。 “海恩法则”：一切均可未雨绸缪。 * 医疗安全——永恒的话题 细节决定成败 成败关乎安全 安全维系生命 （工作十年以上的医生水平区别在哪里？） 在好的工作习惯 在细节的掌握 * 医疗安全之墨菲定律和海恩法则 射洪县仁和医院 刘东明 重大安全事件回顾——动车出轨 2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。 重大安全事件回顾——客车失火 2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人 （车限载35人，超载47，仅6人生还） 重大安全事件回顾——医院失火 2011年8月24日上海宝钢医院火灾 医疗安全 医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随着医学的诞生一直存在， 医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理者、患者及其亲属等关心、关注的重要话题。 医疗安全的主要因素 与医疗安全有关的重要法则 墨菲定律 只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生（换言之：安全事故时刻有可能发生，也一直在发生）。 海恩法则 一切事故的发生都是量的积累，在事故发生前，都有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故，最后才会出现严重的事故。 爱德华·墨菲 如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。 美国空军上尉工程师 主要内容： 一、任何事都没有表面看起来那么简单； 二、所有的事都会比你预计的时间长； 三、会出错的事总会出错； 四、如果你担心某种情况发生，那么它就 更有可能发生。 发展而来的… 凡事只要有可能出错，那就一定会出错！ 指的是任何一个事件，只要具有大于零的机率，就不能够假设它不会发生。 成立条件：1.事件有大于零的概率；2.样本足够大（比如时间足够长，人数足够多等）。 “墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化三大发现。 怕什么，来什么——神奇的墨菲定律！！！ 生活中的