冠心病防治进展2006-2008年临床证据诠释.pptxVIP

冠心病防治进展2006-2008年临床证据诠释 2006年已经明确的问题 关于冠心病预防方面 高血压、高血糖、高血脂等是冠心病的危险因素； 降低血压、达标调脂可以明确预防冠心病； 对中危和高危患者预防冠心病使用ACEI、阿斯匹林明确有效； 对高危患者应该使用ß-阻断剂。 关于冠心病治疗方面 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）初发症状12小时内应该予以急诊PCI治疗； 无PCI条件的医院对上述患者应该予以静脉内溶栓治疗或立即转诊； 已经诊断冠心病的患者应该常规使用阿斯匹林、ACEI、ß-阻断剂； ACS患者应该常规使用阿斯匹林+氯吡格雷、他汀类调脂药。 2006年之前还不清楚的问题 如果联合使用阿斯匹林和氯吡格雷预防冠心病是否比单用阿斯匹林更好？ ARB和ACEI同属RAS拮抗剂，但ARB地位远低于ACEI，ACEI真的比ARB更好吗？ 降压药物种类繁多，目前多数指南推荐以噻嗪类利尿剂为基本用药，必要时加用其它药物，合理吗？ 高血糖患者冠心病发病率明显提高，严格控制血糖能够明显获益吗？ STEMI患者时间窗过了之后还需要做PCI吗？ 稳定性心绞痛患者接受PCI手术能改善预后吗？ 联合使用阿斯匹林和氯吡格雷预防冠心病是否比单用阿斯匹林更好？ N Engl J Med 2006,354:1 Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events 阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林 预防动脉粥样硬化事件的对照研究 研究设计 *心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者 N Engl J Med 2006,354:1 研究设计 疗效主要终点： 心肌梗死、卒中、心血管死亡 疗效次要终点： 心肌梗死，卒中，心血管死亡，因不稳定心绞痛、TIA或血管成型术住院 安全性主要终点： 严重出血、中度出血、致命性出血和颅内出血 N Engl J Med 2006,354:1 0 6 12 18 24 30 10 8 6 4 2 0 月 主要终点累积发生率（％） 阿司匹林组 阿司匹林＋氯吡格雷组 P=0.22 N Engl J Med 2006,354:1 疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡 疗效分析 单用阿司匹林与联用氯吡格雷疗效无显著性差异 15603名45岁或以上心脑血管事件及高危患者，阿司匹林vs阿司匹林+氯吡格雷，随访28月 安全性终点 RR（95％CI） P值 重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09 中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001 中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度 重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血 62% N Engl J Med 2006,354:1 25% 氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组 安全性分析 无症状亚组 45岁以上，合并2个主要危险因素、或3个次要危险因素、或1个主要危险因素+2个次要危险因素 超过30%受试者具有心脑血管疾病史 （二级预防人群） 80%以上具有糖尿病史（心血管疾病等危症） 亚组分析 无症状亚组*：氯吡格雷组死亡率显著增高 氯吡格雷组 阿司匹林组 （％） 2 0 6 4 全因死亡率 心血管死亡率 5.4 3.8 3.9 2.2 P=0.04 P=0.01 严重出血率 2.0 1.2 P=0.07 中度出血率 2.2 1.4 P=0.08 无症状亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者(45岁以上,合并2项主要RFs或3项次要RFs, 82%患者具有糖尿病史)，但仍然有超过30%的人群具有确定的心脑血管疾病(冠心病\脑梗死等)， 是以一级预防为主，伴有部分二级预防的人群，n=3284； 亚组分析 症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时 中度出血率显著增高 （％） 2 0 6 4 终点事件 6.9 7.9 P=0.046 氯吡格雷组 阿司匹林组 严重出血率 1.6 1.4 P=0.39 中度出血率 2.1 1.3 P0.001 有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,并符合特定入组条件者，n=12153 8 结论 N Engl J Med 2006,354:1 总而言之，对于降低心肌梗死、卒中和心血管死亡发生率， 阿司匹林加氯吡格雷并不优于单独使用阿司匹林 ACEI真比ARB更好吗？ HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) （奠定ACEI地位