慢性心力衰竭的治疗进展-心血管疾病大全.ppt

* * * * * 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常发生的机制： 低钾，低镁：血钾3.1～4.1，室颤发生率与血钾负相关。血钾＜3.1，30%有室颤。服利尿剂患者65%心肌内镁含量下降 药物因素： 利尿剂：RAS活性↑，低钾，交感活性↑ 洋地黄：各种心律失常 非洋地黄类正性肌力药物：可引起室性心律失常 心功能不全与心律失常 心衰时抗心律失常药物作用的变化 药效学：疗效随左心功能不全程度而降低。LVEF＜0.30，很少有预期疗效，不能预防猝死 药代动力学：吸收减少，分布下降，清除减慢，半衰期可成倍延长，达稳态时间延长，稳态血浓度增高。有些药物与洋地黄有相互作用，与低血钾协同 促心律失常作用 CAST ?观察疾病：冠心病并室性心律失常 ?目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡 ?设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 ?病人：2309例心肌梗死后6天～ 2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40 ?治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少≥80%，室速减少≥90%，然后进入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233 CAST ?结果（1） ——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 ——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍 ——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组 CAST ?结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 CAST ?结论： 在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中 ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处 心功能不全与心律失常 胺碘酮的临床应用： 70年代初作为抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副 作用，包括肺间质纤维化 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 CAST试验后，对其进行了重新评价，开始大 规模应用 2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位： 在心衰时作为心律失常的首选药 ATMA 总死亡率 研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括 相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058 比数比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 0.87(95% Cl 0.78~0.99) 心律失常/猝死 研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括 相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24 比数比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 0.71(95% Cl 0.59~0.85) ATMA ATMA ? 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少13%的总死亡率 ?目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效?设计：多中心、前瞻性的随机研究 ?研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射血分数≤0.35) ?研究方法：随机分成二组： ——胺碘酮组260例：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/日×14 天，维持量300mg/日 2年 ——对照组256例：接受一般抗心衰治疗 ?随访时间：2年