zxm01敖胡和哈思心衰合并呼衰1 教材课程.pptx

一例心衰合并呼衰的病例讨论带教老师：司延斌学 生：庄雪梅病史资料现病史：患者1天前双下肢疼痛无力不慎摔倒后，出现腰痛及双下肢疼痛麻木明显加重，不能行走站立，夜间疼痛剧烈，急诊以“急性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、左踝关节骨折”收入我院治疗。入院后在全麻下行L4-5、L5-S1套管下经椎间孔入路减压+椎间盘切除术，术后给予吸氧、心电监测、补液、抑酸、镇痛等治疗。患者于2015-06-09中午开始出现憋喘，血氧饱和度降低转入CCU治疗，转入后考虑心力衰竭、呼吸衰竭，给予呋塞米利尿减轻心脏前负荷、硝普钠及多巴胺改善循环、美罗培南抗感染、盐酸氨溴索化痰、依诺肝素钠抗凝及高糖补充能量、补液等对症支持治疗，患者症状有所缓解，2015-06-10患者多次复查血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，转入ICU进一步治疗。病史资料既往史：高血压病史10余年，目前血压控制尚可；糖尿病史10余年，规律服用药物及注射胰岛素治疗，未监测血糖情况。患者既往腰痛病史5年，2月前出现双手麻木，间歇性跛行，行走10米左右，双下肢疼痛麻木。10余年前，左髌骨骨折已痊愈。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认输血史，预防接种史不详。既往用药史：规律服用降压、降糖药物及注射胰岛素，具体用量不详家族史：否认遗传性家族病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。辅助检查查体患者被动体位，L4-S1节段及椎旁压痛叩痛（+），向双下肢后外侧及足底外侧放射性疼痛。双下肢各肌群肌力V级，右小腿内侧及右足背足底感觉减退，左下肢感觉无异常，双侧膝反射对称正常引出，右侧踝反射稍减弱，左侧无异常，双侧髌、踝震挛（-）双侧巴彬斯基征（-）。右下肢直腿抬高试验30度及加强试验（+），左下肢无异常（06/08）。MR腰椎：L1-2，L2-3，L3-4，L4-5，L5-S1腰椎间盘突出（06/08）。HGB 86g/L，RBC 3.16×1012/L（06/09）。辅助检查DR报告诊断左上肺病变，肺不张？胸腔积液，右侧肺门影增大紊乱，考虑肺部感染（06/09）。患者高血压、高血脂病史，憋喘，胸闷，不能平卧，BNP 590 pg/mL，CK 216 U/L，酸碱度7.3，二氧化碳分压33mmHg，氧分压58mmHg，氧饱和度86%（06/09）。WBC 30.01×109/L，中性粒细胞相对值 96.30%，CRP 199 mg/L，BUN 13.9 mmol/L、CREA 146.9μmol/L，Glu 13.18 mmol/L，Na+ 134 mmol/L，TP 52.6 g/L，ALB 21.3 g/L(06/10)。入ICU后诊疗过程ICU Day1查体：患者神志昏迷，GCS评分6分，保留经鼻气管插管，SPO2 77%，行呼吸机辅助通气，A/C方式，PI 12cmH2O，PEEP 10 cmH2O，FIO2 80%。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音、无哮鸣音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢指凹性水肿。后背部引流伤口处有无菌辅料覆盖，局部干燥无渗血。辅助检查：T 36.0℃，BP 102/45 mmHg，HR 76 次/分，RR 18 次/分。血气分析：PH 7.4，PO2 56 mmHg，PCO2 32 mmHg。血常规：WBC 30.01×109/L，中性粒细胞相对值 96.3 %，血红蛋白 83 g/L，红细胞压积 25.2%，PLT 224×109/L。CRP：199 ng/L（06/09）。血生化： GLU 11.35 mmol/L，BUN 17.2 mmol/L，CREA 177.30 μmol/L，Na+ 134 mmol/L，Cl+ 101.9 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。心梗三项：BNP 595.0 pg/m，CK-MB 5.4 ng/mL，Myo ＞500 ng/mL。入ICU后诊疗过程ICU Day1 长期医嘱药物名称用量频次用法注射用奥美拉唑钠（5%GS 100ml）40mgQ12hivgtt注射用盐酸氨溴索30mgQ8hivgtt（入壶）注射用美罗培南1gQ12hivgtt短期医嘱药物名称用量频次用法盐酸多巴酚丁胺注射液100mgst微量泵泵入咪达唑仑注射液50mgst微量泵泵入枸橼酸芬太尼注射液1mgst微量泵泵入ICU Day11、患者今日血气分析提示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，氧合指数(Pa02，Fi02)≤200 mmHg，胸片提示患者两肺见弥漫条片状高密度影，考虑为呼吸窘迫综合症（ARDS），给予患者盐酸氨溴索化痰，芬太尼控制呼吸治疗。患者的白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高，胸片两肺纹理增重、紊乱，结合院内获得性感染的细菌的分布情况，采用美罗培南抗感染治疗。2、患者既往有高血压病史，血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，两肺