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医药卫生科学技术研究项目申请书 课题名称： 申 请 者： 所在单位： 详细地址： 邮政编码： 联系电话： 传真号码： 填报日期： XXXXX（主管部门） 二〇一〇年十二月制 一、简 表 研究项目 名 称 研究类型 基础 应用 开发 起止日期 年 月—— 年 月 申 请 者 姓名 性别 出生年月 民族 学历 学位 博士 硕士 大学 大专 其他 学术团 体任职 所 在 单 位 名称 地址 近三年承担科研课题 国家级 省 级 厅级 市 级 市局级 近三年承担科研课题 国家级 省 级 厅级 市 级 市局级 近三年获得科技成果奖 国家级 省 级 厅级 市 级 市局级 课 题 组 参加单位数 总人数 高级 中级 初级 辅 助 人 员 主 要 成 员 姓名 性别 出生年月 专业技术职务 工作单位 项目中 分工 签名 研究内容及预期成果摘 要 二、立项依据 （包括国内外、省内外研究现状、当前需要解决的主要问题） 三、研究的主要内容 （研究目标、研究内容和拟解决的关键问题） 四、研究方法和技术路线 （采用的研究方法和技术路线可行性分析） 五、预期效果 一、进度和阶段目标 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 二、成果形式及科学价值，社会效益、经济效益等 六、审批表 单位意见（对本项目的真实性、可行性和能否提供基本工作条件等签署意见） （单位盖章） 单位负责人 年 月 日 主管部门审核具体意见： 盖 章 年 月 日 其他部门审核意见： 盖 章 年 月 日 申报书用A4纸打印（包括文字等均需打印，不能手写），要求各项内容必须填写。 - 5 -