心力衰竭的诊断和基本治疗 .pptVIP

心力衰竭的诊断和治疗 心力衰竭的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。主要特点是呼吸困难和乏力，因此限制了运动耐量，造成体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。某些病人运动耐受性差而体液潴留很少，另一些病人主要表现为水肿而呼吸困难和乏力症状较轻。由于并非所有病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重，心力衰竭比充血性心力衰竭更恰当 心力衰竭是一种症状性疾病 心脏工作能力与症状之间的关系很小。病人有很低的射血分数而无症状，左室收缩功能良好可以出现严重的症状。收缩功能受损的严重程度与病人心功能受损的不一致性尚不易解释。 可能与心室舒张不良、瓣膜返流、心包限制和右心室功能的因素有关；非心脏因素也会影响病人运动耐量。 心力衰竭是一种发展的疾病 疾病发展的主要特点是：左室几何形状发生变化如心腔扩大、肥厚、逐渐变成球形 心力衰竭发展四个阶段 阶段A：有心衰危险但无结构性心脏病或心衰症状 阶段B：结构性心脏病但无心力衰竭症状 阶段C：结构性心脏病曾有或正有心力衰竭症状 阶段D：顽固性心衰需要特殊治疗 评估心力衰竭的程度 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 辅助检查 可证实心衰诊断，显示使心衰加重或恶化的因素 实验室检查 初步评估包括下列检查：血、尿常规电解质、血脂、白蛋白与球蛋白比值、肝肾功能、甲状腺功能、急性加重的心衰需测定心肌标记物 利钠肽 1、左心室张力升高时心脏释放脑利钠肽，因此心衰患者脑利钠肽升高 2、存在心衰临床表现而利钠肽水平正常的患者，心衰诊断的可能性小 心电图 心电图改变常见，可发现心肌缺血或梗塞、心脏扩大、心律失常、电解质紊乱等信息，提示心衰的病因或诱发加重心衰的病因 敏感性和特异性均较差 心电图正常不排除心衰是造成患者临床表现的主要原因 动态心电图 不主张常规进行动态心电图监测，有心律失常时可做 对某些仅发生在睡眠1、情绪波动和运动时的异常，动态心电图可能发现与心律失常或心肌缺血有关的情况 胸片 可显示心脏扩大和肺充血 正常不能排除心脏病和心衰 超声心动图 目前最有价值的诊断器质性心脏病和评价心功能的方法 1、诊断心包、心肌或心脏瓣膜病 2、定量、定性测量房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心瓣膜、血管结构等，测量射血分数、左室容积 3、区别舒张功能和收缩功能不全 4、为评价疗效提供客观指标 5、某些老龄、肥胖和肺气肿患者较难获得满意图象，临床应用受到一定限制 冠状动脉造影 有心绞痛或既往有心梗史，需进行血管重建，鉴别缺血性或非缺血性心肌病。冠状动脉造影不能判断心肌存活。 有心肌存活的患者，血运重建可有效改善左室功能。目前临床判断存活心肌的方法：小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验、核素心肌灌注显像、PET 评估心衰为收缩性还是舒张性 评估心衰为低排还是高排 低心排血量性心力衰竭：出现周围循环受损征象：血管收缩、肢体发凉和苍白、有时抹端发绀，进行性低排时可出现脉压变窄 高心排血量性心力衰竭：各种高心排血量量状态如贫血、VitB1缺乏、甲亢等，表现为肢体温暖和潮红，脉压正常或增宽 心力衰竭患者评估的主要目标 心脏异常的性质和程度 心功能受损的性质和程度 体液是否滞留及其程度 这三方面是作出准确诊断和制度合理治疗方案的基础 心脏异常及其程度的评估方法 方法 临床意义 1.病史 提示既往或目前有无心脏病证据 2.体检 发现心脏病及心脏受累征象发现导致或加重心衰的疾病 3.心脏超声 证实心脏结构受累，确定功能异常类型，测定 左室EF 4.X线 心脏扩大、肺淤血和肺部疾病 5.心电图 诊断MI、左心室肥厚、心律失常及弥漫性心肌病 6.冠脉造影 证实冠状动脉的病变及程度 7.PET 检测心肌存活状况，判断冠状动脉损害是否产生重要 的功能后果 8.心肌活检 证实心脏的炎症或浸润性疾病 心力衰竭的药物治疗 已证实有效的药物 1.利尿剂 2.ACEI 3.?受体阻滞剂 4.洋地黄 尚未证实有效的药物 血管紧张素受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗心律失常药 抗凝剂 非洋地黄类正性肌力药 硝酸酯类药 治疗总则 去除心衰发展的促发机制 维持最佳代偿状态，避免或减轻适应不良或代偿过度 防止心肌细胞进一步死亡和进行性心室扩大 改善心室功能、减轻心脏负荷、纠正心排血量异常