心律失常的药物基本治疗希望何在_黄德嘉.pptVIP

心律失常的药物治疗:希望何在？ 黄德嘉 四川大学华西医院心内科 心律失常病人药物治疗的目标 针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎 合并的基础疾病：高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病 心律失常本身：房颤，室性心律失常 心律失常病人的临床特征 同一种心律失常病人，临床状况、心律失常发生机理、预后差异大的原因： 病因差异 合并疾病种类、性质和严重程度的差异 心功能状况 肾功能状况 中国部分地区9292例房颤住院病例调查 年龄 平均65.5岁（18-99），60岁以上66.7% 高血压 40.3% 冠心病 34.8% 心衰 33.1% 风心病 23.9% 心肌病 5.4% 糖尿病 4.1% 左房40mm 64.9% 室率控制 82.8% - 戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913 抗心律失常药物分类 Ⅰ：钠通道阻滞剂 Ⅰa：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺 Ⅰb：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英钠，莫雷西嗪 Ⅰc：心律平，氟卡尼 Ⅱ：β-阻滞剂 Ⅲ：钾通道阻滞剂：胺碘酮，索他洛尔，多菲力特，决奈达隆 Ⅳ：钙通道阻滞剂 其他：腺苷，硫酸镁，洋地黄 美国房颤病人抗心律失常药物使用调查 · 464家医院，155731例房颤住院病人 · 时间 2000-2004年 · 69735例（44.8%）使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律 ——LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2008;101:1134 GISS-AF试验中74%使用传统抗心律失常药 1442例房颤病人（≤40岁）伴症状，复律后为窦性心律 合并心衰或EF＜40%：8%，合并高血压 85%，糖尿病 14.5% 使用胺碘酮 35%，索他洛尔 7%，I类 32% Disertori. et al. N Engl J Med 2009;360;1606 抗心律失常药物维持窦律的益处 逆转心房电和组织重构 改善血液动力学 改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量 恢复心房收缩功能 减少血栓栓塞事件？ 药物维持窦律的问题 致室性心律失常作用 增加死亡率 心动过缓 器官毒副作用 房颤复发率高 复发时无症状 治疗室性心律失常的药物 Ⅰ 快钠通道阻滞剂 Ⅱ β- 阻滞剂 Ⅲ 钾通道阻滞剂 Ⅳ 钙通道阻滞剂 药物治疗对死亡率的影响 试验名称 入选病例标准 病例数 药物 随访时间 (月) 死亡率 P 治疗组 对照组 CASTⅠ 心梗后 LVEF降低 1455 英卡胺 氟卡胺 10 7.7% 3.0% ＜0.01 CASTⅡ 心梗后， LVEF＜40% 1325 莫雷西嗪 18 17% 3.0% ＜0.02 SWORD 心梗后， LVEF＜40% 3121 D-索他洛尔 18 5.0% 3.1% ＜0.01 EMIAT 心梗后， LVEF＜40% 1486 胺碘酮 21 13.9% 13.7% NS CAMIAT 心梗后， LVEF＜40% 1202 胺碘酮 21 6.2% 8.3% NS GESICA 心梗后， LVEF＜35% 516 胺碘酮 24 33.5% 41.4% NS CHF-STAT 心梗后， LVEF＜40% 674 胺碘酮 45 39% 44% NS 长期药物治疗的目的和问题 降低死亡率—减少致命性室性心律失常的发生 问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多 改善生活质量—减少室性心律失常的发作次数 问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用 — 死亡率增加 对未满足植入ICD条件的病人，β- 阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔 在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与β- 阻滞剂合用可能降低死亡率 2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南 抗心律失常药物希望何在？ Atrial fibrillation and the expanding role of catheter ablation: Do antiarrhythmic drugs have a future? ——Naccarelli GV and Gonzalez MD J Cardiovasc Pharmacol 2008:52;203-209 Catheter ablation of atrial fibrillation has success rates that exceed currently available antiarrhythmic drugs. However, catheter ablation is an evolving technique that