中西医结合内科中级-内科笔记3.doc

中西医内科笔记3 一、缺铁性贫血(萎黄，虚劳) 1.病机 脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足 2.诊断 男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L，血清铁浓度降低8.9。 骨髓象：红细胞系增生活跃。有明显缺铁。 病因：慢性失血，如消化性溃疡，月经过多，明显缺铁。 临床表现：皮肤黏膜苍白，疲乏，头晕，烦躁，口腔炎症，皮肤干燥。 3.鉴别 海洋性贫血：有家族史，周围血片可见多量靶形红细胞。 4.西医治疗 防治寄生虫如钩虫，积极治疗慢性失血，积极治疗慢性肠胃病，婴幼儿积极添加辅食，生长期儿童，孕妇，哺乳期妇女给予富铁食物：海带，紫菜，木耳，动物肝脏。 铁剂：硫酸亚铁，0.3g日三次，进食同服。贫血纠正后维持治疗3-6月，补足贮存铁。 5.缺铁性贫血(血劳，萎黄)病位在脾胃，与肝肾相关 脾胃虚弱证--香砂六君子汤合当归补血汤。 心脾两虚证--归脾汤或八珍汤。 脾肾阳虚证--八珍汤合无比山药丸。 虫积证--化虫丸合八珍汤。 二、再生障碍性贫血(血虚，血证，药物因素占首位，和剂量有关，可逆：化疗药物；和剂量无关，难以逆转：氯霉素，保泰松，磺胺药) 1.病机 先天不足，外感邪毒或久病之后，元气亏虚，精血虚少，气血生化不足，阴阳虚损。 2.诊断 严重的贫血，感染和出血，全血细胞减少。网织红细胞绝对值减少0.5%。骨髓象增生减低，红骨髓显著减少，被脂肪取代，一般无脾肿大。 3.鉴别 阵发性睡眠性血红蛋白尿：伴全血细胞减少，出血和感染较少，网织红细胞高于正常。 4.西医治疗 休息，注意皮肤口腔卫生。 支持疗法： (1)控制感染：消毒，隔离，强抗生素。 (2)止血：酚磺乙胺。 (3)输血：血红蛋白60g/L者输入浓集红细胞刺激骨髓造血：首选雄激素，造血生长因子。 免疫抑制剂：急性抗胸腺球蛋白骨髓移植脐血输注。 5.再生障碍性贫血(髓劳，血虚)病在骨髓，脏腑为心，肝，脾，肾，肾为根本 肾阴虚证--左归丸合当归补血汤。 肾阳亏虚证--右归丸合当归补血汤。 肾阴阳两虚证--左归丸，右归丸合当归补血汤。 肾虚血瘀证--六味地黄丸或肾气丸合桃红四物汤。 气血两虚证--八珍汤。 热毒壅盛证--清瘟败毒饮。 三、特发性血小板减少性紫癜(血证)血小板免疫性破坏，外周血血小板减少引起出血 1.病机 外感热毒，内伤脏腑，气血阴阳失调，导致血不偱经，溢于脉外发病。 2.诊断 急性型多数发病前有感染，广泛出血累及皮肤，粘膜，内脏，多次检查血小板减少急性型20×10/L。 慢性型50×10/L，血小板平均体积偏大，骨髓象巨核细胞发育成熟障碍。出血时间延长，血块收缩不良。 3.鉴别 过敏性紫癜：儿童多发，便血，关节疼痛，肾脏改变，皮疹分布于下肢踝部，对称，高出皮面，出血时间正常。 4.西医治疗 休息，血小板20×10/L者严格卧床，避免外伤。糖皮质激素为首选药，泼尼松30-60mg/d，激素正规治疗3-6月无效可脾切除，免疫抑制制剂，长春新碱，雄激素达那唑。急症者：血小板悬液输注血浆置换，大剂量泼尼龙。 5.特发性血小板减少性紫癜(血证，阴阳毒，肌衄)病位在血脉，与心，肝，脾，肾关系密切 血热妄行证--犀角地黄汤。 阴虚火旺证--茜根散或玉女煎。 气不摄血证--归脾汤。 瘀血内阻证--桃红四物汤。 四、糖尿病(消渴)需要分型诊断胰岛素缺乏或作用障碍 1.病机 阴津亏损，燥热偏胜。 2.诊断 多饮多食多尿，消瘦加随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L；Ⅰ型胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，一般消瘦；Ⅱ型胰岛素抵抗，一般肥胖。 3.鉴别 其他原因导致尿糖升高，血糖一般正常。 4.治疗 (1)糖尿病教育。 (2)饮食治疗：制定总热量每日每千克标准体重125kl热量，体育锻炼，保持标准体重。 (3)自我监测血糖。 (4)Ⅰ型，胰岛素30-45U/d，糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷等急救；Ⅱ型口服药磺脲类：格列苯脲(优降糖)；双胍类；二甲双胍。严格控制血糖，防止并发症。 5.糖尿病(消渴)阴虚为本，燥热为标，病在肺胃肾，肾为本 无症状期--麦味地黄汤。 有症状期阴虚燥热期--上消(肺热津伤证)消渴方。 中消(胃热炽盛证)---玉女煎。 下消(肾阴亏虚证)--六味地黄丸。 气阴两虚证--七味白术散。 阴阳两虚证--肾气丸。 痰瘀互结证--平胃散合桃红四物汤。 脉络淤阻证--血府逐瘀汤。 并发症疮痈--五味消毒饮合参芪六一散。 白内障，雀目，耳聋--滋补肝肾，杞菊地黄丸，羊肝丸，磁朱丸。 五、类风湿关节炎(RA，痹症)自身免疫病 1.病机 禀赋不足，感受外邪引起关节经络痹阻，不通则痛。 2.诊断 晨僵每天至少1小时，病程至少6周，三个或三个以上关节肿胀持续至少6周，关节畸形，手X线片改变：骨质疏松和关节间隙狭窄。类风湿因子