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法人委托代理书 新疆维吾尔自治区卫生厅： 现我公司委托 代办涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核相关事宜。 特此证明。 （单位签章） 法定代表人签字： 年 月 日  申报单位承诺书 新疆维吾尔自治区卫生厅： 兹有　　　　　　　　　　 　　　　　　　生产的 　　　　　　　　　 （涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核）申请所提供的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位（个人）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 承诺人签名：　　 　　　　　 承诺单位（盖章） 年　　月　　日　　 涉及饮用水卫生安全产品 单 位 名 称 单 位 地 址 单位负责人姓名 法人代表姓名 单位经济性质 固定资产总额 (万元) 单位占地总面积 (m 2) 职工人数 (人) 联系电话 邮政编码 申 报 材 料 及 保 密 要 求 序号 材 料 名 称 页数 是否保密 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 申请日期： 年 月 日 (盖章) 填写注意事项 1、本申请书由申请单位填写后交卫生厅卫生监督所许可受理审核科。 2、填写时要用钢笔或碳素笔，文字要简练，需逐项填写，不 得漏项。如无法填写需加以说明。 3、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。 4、产品名称等均应填写全称，勿用简称。 5、生产单位名称应填写本单位在工商行政管理部门依法登记 的名称。  输配水设备生产企业卫生规范自身评估表 生产企业名称： 申请产品生产车间面积： 申请产品名称： 申请产品从业人员总数： 企业生产地址 邮编： 法人代表（或主要负责人）： 联系人： 职工总数： 联系电话： 卫生负责人： 传真： 电子邮箱： 审核项目 自检内容 满分 及格 得分 评分标准 扣分原因 备注 1、选址、设计与设施（满分40分） 1.1企业建于地势干燥、水源充足的区域、周围不得有粉尘、有害气体、放射性物质或其他扩散性污染源；不得有蚊蝇等昆虫大量孳生的场所。 4 2 　 有粉尘、有害气体、放射性物质或其它扩散性污染源的，扣2分。　　 　 　有昆虫大量孳生的场所，扣2分 　 　 1.2生产过程中可能产生有害气体、粉尘、噪声等污染的生产场所必须单独设置，与其它建筑（场所）应有一定的防护间距；并应有相应卫生安全措施。 4 3 　 生产过程中产生有害气体、粉尘、噪声等污染的生产场所，未单独设置，扣2分。　 　　　　 　与其它建筑（场所）没有防护间距，扣1分；没有相应卫生安全措施的扣1分。　 　 　 1.3单独设置原料库（区）、产品加工生产场所、成品库（区）、检验室（或委托）。 6 6 　 原料库（区）、产品加工生产场所、成品库（区）、检验室（或委托）缺一项不合格。 　 　 1.4生产区、辅助生产区、生活区功能分区明确，布局合理，做到人物流、清洁区与污染区分开。 3 2 　 功能分区不明确，人流物流、清洁区与污染区未分开扣1分；工艺布局不合理的扣1分。 　 　 1.5有与产品类别、工艺要求、生产规模相适应的生产场所，并有充足空间；生产场所地面、墙壁、屋顶符合卫生规范要求，生产场所通道畅通、通风良好、采光照明良好。 6 4 　 生产场所与产品类别、工艺要求、生产规模不相适应、生产场所面积（指1.3中产品加工生产生产场所）小于100m2，扣1分；　 　　　　　　　　生产场所地面、墙壁、屋顶不符合卫生规范要求，生产场所通道不畅扣1分；　　　　　　　　　　　　 通风不良、照明不良各扣1分。 　 　 1.6所用生产设备、工具、管道等应卫生无毒，表面光洁，易于清洗 3 2 　 所用生产设备、工具、管道发现一处卫生