重症讲课之呼吸功能监测和支持[1]课件.pptVIP

提醒 Attention 我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病人 必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程 最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式 11、机械通气的常规管理 一般生命体征监护 胸部体征 呼吸机参数的监测：呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力 血气监测 12、机械通气常见报警分析 低压报警 常见于接头脱落、漏气 高压报警 管路打折、堵塞、气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛） 胸廓、肺顺应性下降：气胸、血胸 导管脱出、呼吸机的吸气或呼气活瓣故障 人机对抗 窒息报警 在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢 低潮气量或低每分通气量报警 管路中有漏气有关 自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加 呼吸频率减慢 呼吸机报警后的处理原则及步骤 尝试报警消音，迅速查看报警内容，观察此时病人SpO2和呼吸运动，初步判断报警程度。 做紧急的初步处理后，观察效果的同时进一步寻找报警的原因。 针对可能的原因做进一步处理并观察效果，直到解决问题或病人安全。 当因呼吸机故障或断电出现一类声光报警、按reset键无法复原时，请立即脱开呼吸机，使用急救皮囊给病人供气，同时寻求帮助 。 13、机械通气之撤机和拔管 导致呼吸衰竭的一些因素已经解除； 足够的氧合：PaO2≥60mmHg (FiO20.4) , PaO2/FiO2 ≥ 150 to200; PEEP≤ 5 to 8 cmH2O; Fio2 ≤ 0.4 to 0.5; and pH ≥ 7.25 血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用。 存在自主呼吸努力 对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因 呼吸负荷与呼吸肌做功能力的失衡：呼吸负荷增加，呼吸肌做 功能力的下降，中枢驱动异常 心血管功能状态：心功能不全、休克 精神、心理因素：紧张、焦虑 机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验 方法：“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV, FiO2≤40% 时间：30-120分钟，前三分钟特别重要，要密切观察 成功标准：1、测ABG正常范围；2、RR35pbm；3、心血管功 能状态 稳定；4、无WOB增加，反常呼吸、激惹；5、PaO2＞ 60mmHg 失败的标准：1、Rr30~35bpm；2、Vt0.25~0.3L；3、血压明显改 变：4、心率改变20%或心率140bpm；5、突然频发室早（4~6次/ 分）；6、大汗；7、临床征侯显示病人无法耐受：烦躁不安、SpO2下 降、胸腹矛盾呼吸运动 13、机械通气之撤机和拔管 对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因 机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验 评价自主呼吸努力及呼吸肌强度 Frequency （Rr）：6RR＜30 bpm VT：5 ml/kg VC：10 -15ml/kg RSBI（f/VT）：105 PImax：-20 ~ -30cmH2O 通过筛查试验的患者应进行自主呼吸试验（SBT） 13、机械通气之撤机和拔管 对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因 机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验 评价自主呼吸努力及呼吸肌强度 通过筛查试验的患者应进行自主呼吸试验（SBT） 对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力 未通过SBT的患者，查找SBT失败的原因。原因纠正后，SBT应每24 小时进行一次 未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式。 启动PSV撤机方案 每30分钟降低PSV水平2cmH2O直到PSV为5cmH2O Success? 增加PSV2cmH2O，观察2小时 保持患者PSV5cmH2O，观察2小时 Success? 给患者拔管 拔管指征： 评估 清醒程度 气道保护 足够的自发咳嗽以排出分泌物 氧合 SpO294% 通气 RR30次/分 通气 平均自主肺泡潮气量4.0ml/Kg 通气/灌注 VCO2稳定 血液动力学 HR增加20%，BP改变20% Yes No No Yes PSV撤机流程举例 启动SIMV撤机方案 改SIMV模式，设定Rr8次/分 调整PSV水平以保持肺泡潮气量5ml/Kg。确认补偿ETT所需的PSV量 Success? 以每小时2次的速度减少SIMV直至4次/分，改CPAP模式 Success? 恢复患者以前的呼吸机设定，24小时后再次启动SIMV撤机方案 增加SIMV2次并等待2小时 保持PSV1小时 Success? 进入PSV撤机方案 成功撤机指征： 氧合 Sp