医疗机构申请注销登记注册书 - 医疗机构申请执业登记注册书.doc

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表6 批准文号: 字( )第 号 社区卫生服务机构申请注销登记注册书 社区卫生服务机构名称 (章) 登记号:(社区卫生服务机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人 (主要负责人) (章) 申 请 日 期 年 月 日 (一)主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登记号 (社区卫生服务机构代码) 开户银行 开户银行帐号 社区卫生服务 机构申请注销 登记理由 法定代表人(负责人)签字: 年 月 日 主 管 部 门 意 见 年 月 日(章) (二)提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 社 区 卫 生 服 务 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号: 印模: 送件人签字: 收件人签字: 年 月 日 备 注 (三)受理、审查、核准注销登记 受 理 人 员 意 见 受理通知书编号: 签字: 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 (四)归档和公告情况 文件、证 件、资料归 档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 注销社区 卫生服务 机构公告 刊登情况 公章 销毁 情况 销毁执行人: , 销毁日期 年 月 日 备 注 5

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