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医疗机构申请注销登记注册书 - 医疗机构申请执业登记注册书
表6
批准文号: 字( )第 号
社区卫生服务机构申请注销登记注册书
社区卫生服务机构名称 (章)
登记号:(社区卫生服务机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
(主要负责人) (章)
申 请 日 期 年 月 日
(一)主要事项登记
名 称 地 址 所有制形式 登记号
(社区卫生服务机构代码) 开户银行 开户银行帐号
社区卫生服务
机构申请注销
登记理由
法定代表人(负责人)签字:
年 月 日
主 管
部 门
意 见
年 月 日(章)
(二)提交文件、证件及送交公章
办 理
注 销
登 记
提 交
文 件
证 件
社 区
卫 生
服 务
机 构
送 交
许可证
副 本
公 章
情 况
登记号: 印模:
送件人签字: 收件人签字:
年 月 日
备 注
(三)受理、审查、核准注销登记
受 理
人 员
意 见
受理通知书编号:
签字: 年 月 日
审 查
人 员
意 见
签字: 年 月 日
主审人
意 见
签字: 年 月 日
主管领
导意见
签字: 年 月 日
局 长
核 批
签字: 年 月 日
(四)归档和公告情况
文件、证
件、资料归
档情况
档案管理人员签字: 年 月 日
注销社区
卫生服务
机构公告
刊登情况 公章
销毁
情况
销毁执行人: ,
销毁日期 年 月 日
备 注
5
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