核技术利用单位辐射环境安全自查表dc.docVIP

附: 核技术利用单位辐射环境安全 自查表 单位名称： 检查日期： 上海市环境保护局监制  填表说明 表中所列内容不涉及的填“无”。 辐射安全许可证内容请参照《辐射安全许可证》填写。 探伤单位自查内容表仅适用于γ探伤单位。 填写表格时在“□”上打“√”。 放射源、射线装置等填写内容较多时请附表说明。 基本情况 单位名称 联系地址 邮编 注册地址 辐射工作场所地址 组织机构代码证 法定代表人 联系电话 证件类型 号码 辐射安全负责人 联系电话 辐射安全联系人 联系电话 注：联系电话请填手机号码 辐射安全许可证信息 许可证号 环辐证[ ] 发证机关 发证日期 有效期至 活动种类 □生产□销售□使用 活动范围 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 工作场所 名称 地址 负责人 放射源 核素 类别 单个活度（贝可） 数量 活动种类 工作 场所 非密封放射性物质 核素 场所等级 年最大用量（贝克） 活动种类 工作场所 射线装置 装置名称 类别 装置数量 工场所作 台账明细登记 放射源 序号 核素 出厂活度 编码 工作场所 射线装置 序号 装置名称 规格型号 类别 工作场所 核技术利用单位自查内容表 变化状况 法人□ 地址□ 名称□ 规模□ 场所□ 注销□ 监测仪器 符合□ 不符合□ 是否在“全国核技术利用辐射安全申报系统”中进行注册并通过认证 是□ 否□ 辐射项目开展环评审批 有□ 部分□ 无□ 辐射环境保护设施竣工验收 有□ 部分□ 无□ 转让审批 符合□ 不符合□ 存在超量转让使用 是□ 否□ 备案状况 符合□ 不符合□ 培训取证情况 符合□ 不符合□ 培训等级 初级□ 中级□ 培训有效期 安全管理要求 内容 执行情况 备注 野外使用记录（警戒、标志状况） 符合□ 不符合□ 辐射安全和防护状况年度评估 符合□ 不符合□ 定期自行对放射性场所开展辐射环境监测的记录 符合□ 不符合□ 定期委托有资质单位辐射环境监测的记录 符合□ 不符合□ 个人剂量监测报告和档案 符合□ 不符合□ 放射性同位素（射线装置）销售情况及记录 符合□ 不符合□ 放射性同位素购买台账记录 符合□ 不符合□ 放射性同位素使用台账记录 符合□ 不符合□ 管理台帐（含盘点） 符合□ 不符合□ 设备安检保养记录 符合□ 不符合□ 辐射防护用品、应急装备和物资配备情况 符合□ 不符合□ 工作场所 衰变池 有□ 无□ 电离辐射标志 符合□ 不符合□ 源库双人双锁 符合□ 不符合□ 警示灯 符合□ 不符合□ 技防/物防 符合□ 不符合□ 连锁装置/警戒线 符合□ 不符合□ 放射性废弃物 废物 有□ 无□ 废源 有□ 无□ 废物暂存管理 有□ 无□ 闲置源 有□ 无□ 废液 有□ 无□ 最后一次收储情况 　 探伤单位自查内容表 变化状况 法人□ 地址□ 名称□ 规模□ 场所□ 注销□ 监测仪器 符合□ 不符合□ 是否在“全国核技术利用辐射安全申报系统”中进行注册并通过认证 是□ 否□ 辐射项目开展环评审批 有□ 部分□ 无□ 辐射环境保护设施竣工验收 有□ 部分□ 无□ 转让审批 符合□ 不符合□ 存在超量转让使用 是□ 否□ 备案状况 符合□ 不符合□ 培训取证情况 符合□ 不符合□ 培训等级 初级□ 中级□ 培训有效期 安全管理要求 内容 执行情况 备注 探伤装置、放射源台帐明细 符合□ 不符合□ 废源回收协议 符合□ 不符合□ 防护安全年度评估 符合□ 不符合□ 探伤设备安检保养记录 符合□ 不符合□ 探伤设备出入库记录 符合□ 不符合□ 探伤设备出入库、运输剂量监测记录 符合□ 不符合□ 探伤设备运输专人押运登记记录 符合□ 不符合□ 现场作业设置警戒线的监测记录 符合□ 不符合□ 野外作业探伤机暂存处安全措施 符合□ 不符合□ 探伤设备现场作业及监护人员登记 符合□ 不符合□ 定期自行对放射性场所开展辐射环境监测的记录 符合□ 不符合□ 定期委托有资质单位的监测记