肺减容术简介.pptVIP

肺减容术 Lung Volume Reduction Surgery “肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。” 未来疾病的负担 未来全球死亡率 国内外治疗晚期COPD现状 内科治疗 —抗炎、解痉、平喘、 吸氧及功能锻炼 外科治疗 — 肺减容术 肺移植术 纤支镜治疗— 封堵减容 单向阀减容 定义 肺减容术(Lung Volume Reduction Surgery，LVRS) 是指对重症慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者应用外科手术切除过度膨胀气肿肺的手术。 外科治疗肺气肿的历史 早期探索 肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除 术等，但效果均不理想 1959 Brantigan 首先提出LVRS，因漏气等原因近期死亡率高达16% 1995 Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果 自此 肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展 LVRS治疗肺气肿的机制 切除过度充气、无功能的靶区肺组织 增强呼吸肌作用，提高胸部顺应性 改善通气／血流比，提高氧合 改善循环 术前评价（即初步考虑LVRS） 临床症状 有明确的呼吸困难经内科治疗效果不佳，年龄75岁，营养状况较好，诊断明确的肺气肿，无胸部手术史。 肺功能 肺功能有下降，动脉血气提示氧分压低、二氧化碳分压高，但FEV120%，DLCO20%。 影像学评价 胸片、CT、肺核素扫描等影像学提示非均一性肺气肿，以上叶为主者。 美国国家肺气肿治疗试验组 NETT 该研究自1998年1月-2002年7月，从3777例终末期肺气肿患者中挑选了1218例进行了肺减容手术与内科治疗的随机对照研究。据此确定了LRVS的受益人群。 NETT将肺气肿病人分五组 组1： FEV1≤20％ 、DLCO≤20％ 、肺气肿病变均匀分布 。此组死亡率高，效果不佳，属禁忌症。 组2： FEV120％ 、DLCO20％ 、肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力较差 、效果较内科好，属最佳适应症。 组3：肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力好，效果与内科类似。 组4：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较差 ，效果较差。 组5：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较好，术后生存率反下降，属禁忌症。 LVRS适应证——临床指标 1.年龄75岁 2.营养状况较好 3.戒烟6个月 4.诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗后仍严重呼吸困难 5.无胸部手术史或严重的胸膜粘连 LVRS适应证——肺功能 1.肺功能下降：FEV10.5～1L或35％ 2.肺过度充气：TLC100％，RV150％，FEV120%，DLCO20% 3.血气分析：PCO245mmHg，PaO260 mmHg，肺平均动脉压35mmHg 4.运动试验：6min步行试验(六分钟步行距离，6MWD)200m LVRS适应证——影像学 高分辨率CT证实病变程度不均一，且以上叶病变为甚。必要时可行灌注核素扫描，提示肺上部及外周有明显的比例失调区(靶区)。 肺血流灌注显象 LVRS的禁忌证 严重支气管扩张、肺部感染、哮喘； 精神状态不佳，不愿接受手术治疗者； 过度肥胖(标准体重125％)或过度消瘦(标准体重25％)； 需用呼吸机辅助呼吸者； 肺动脉高压（收缩压45mmHg或平均压35mmHg） 不能耐受手术或不宜手术，如心衰、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。 FEV120%，DLCO20% 病情较轻者，仍以内科治疗为宜。 LVRS扩大适应症 肺癌合并重度肺气肿： COPD并发呼吸衰竭： 食管贲门癌合并重度肺气肿： 靶区组织定位 影像学:X线、CT显示局部组织的严重破 坏，存在大量含气空腔； 核医学：通气显像局部通气不良，灌注显像显示局部血流通量明显减少； 术中：病变严重的部位，表现为肺组织持续膨胀 术前准备 有效控制呼吸道感染 绝对戒烟 呼吸及活动能力锻炼。术前做深呼吸锻炼以增加胸式及腹式呼吸幅度 必要时吸氧，以维持血氧饱和度90％ 加强营养支持 精神鼓励，增加手术信心 积极有效的治疗并发症 麻 醉 双腔插管全身麻醉 动静脉置管测压 手术方式 开放手术： 正中切口双侧肺减容