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××××××公路
砌块声屏障检查表
合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 环保施1表
施工单位 监理单位 检查日期 检测段落桩号或位置 实测段落桩号或位置 项次 检查项目 单位 设计或规范值 规定值或允许偏差 实测平均值 检验方法 检测频率 合格率(%) 备注 1 降噪效果 按环保复查方法 2 与路肩边线位置偏移 尺量 3 墙体高程 水准仪 4 墙体竖直度 经纬仪、尺量 5 墙体厚度 尺量 6 顺直度 10米拉线 7 水平灰缝平直度 10米拉线 8 表面平整度 2米靠尺和楔形塞尺 检查 记录 复核 施工单位意见：
签名: 年 月 日 监理工程师意见：
签名: 年 月 日 注：检测频率不得低于JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》规定的频次。
××××××公路
金属结构声屏障检查表
合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 环保施2表
施工单位 监理单位 检查日期 检测段落桩号或位置 实测段落桩号或位置 项次 检查项目 单位 设计或
规范值 规定值或允许偏差 实测平均值 检验方法 检测频率 合格率(%) 备注 1 降噪效果 2 与路肩边线位置偏移 3 顶面高程 4 金属立柱中距 5 金属立柱竖直度 6 镀（涂）层厚度 7 屏体 厚度 8 宽度 高度 检查 记录 复核 施工单位意见：
签名: 年 月 日 监理工程师意见：
签名: 年 月 日 注：检测频率不得低于JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》规定的频次。
××××××公路
中央分隔带绿化检查表
合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 环保施3表
施工单位 监理单位 检查日期 检测段落桩号或位置 实测段落桩号或位置 项次 植物名称 检查项目 单位 设计或规范值 规定值或允许偏差 实测平均值 检验方法 检测频率 合格率(%) 备注 1
苗木规格与数量 高度 冠径 胸径 数量 2 种植穴规格 直径 深度 3 土层厚度 4 苗木间距 株距 行距 5 苗木成活率 6 草坪覆盖率 检查 记录 复核 施工单位意见：
签名: 年 月 日 监理工程师意见：
签名: 年 月 日 注：检测频率不得低于JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》规定的频次。
××××××公路
路侧绿化带检查表
合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 环保施4表
施工单位 监理单位 检查日期 检测段落桩号或位置 实测段落桩号或位置 项次 植物名称 检
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