精神科病史得书写.ppt

精神科病史的书写上海交大医学院精神卫生学系;病史采集的主要目的;病史采集防止片面性;住院病历的主要内容;一般资料;（代）主诉;现病史;3. 症状的发生、发展与演变 按时间顺序描述各种症状的的具体表现。 4. 既往诊治经过 历次就诊的诊断，治疗情况（用药的品种、剂量、疗效及不良反应等）。 5. 发病后的一般情况 日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象。;过去史;个人史;家族史;合作患者的精神检查;一般表现;认知活动;思维形式障碍;思维内容障碍;思维逻辑障碍;智能;自知力;处于兴奋、木僵和敌对等状态的精神检查;对器质性精神障碍患者的精神检查;病 历 举 例;姓名：王某某 性别：女 年龄（出生日期）：21岁，1983年6月16日出生 籍贯、出生地：黑龙江、大庆市 婚姻：未婚 民族：汉族 宗教信仰：无 职业（职务、工种）：学生 文化程度：大学在读 单位名称、地址、邮政编码、电话： 澳门大学（具体地址、联系方式不详） 现住址：上海市某路某号 联系人：王某（母亲），住上海市某路某号， 联系电话为 021-59****90 入院日期：2004年12月2日9:00am 入院次数：第一次住院 供史人：王某（患者母亲） 病史采集时间： 2004年12月2日10:00am 病史可靠性、完整性及详尽程度：可靠、欠详 ;主诉（代） 耳闻人语，猜疑被害7个月，加重3个月。 现病史 患者就读于澳门大学三年级，今年5月份其自觉与同学关系相处不佳，打电话给远在大庆市的母亲，告知说同学们都在讲她的坏话，走在路上则有人跟踪。其母随即赶往澳门，发现患者不去上课、独自呆在房间里且显得极为紧张，称对面房间装有监视器，自己的一举一动别人都知道了，因而洗澡时也不敢脱衣服，6月份勉强参加学期期末考试，结果有三门功课不及格，并在英语考试过程中突然将试卷撕毁，也不向老师说明原因。之后，其母亲带她至上海市心理咨询门诊就诊，当时诊断为“精神分裂症”，嘱予喹硫平治疗，最高剂量达800mg/d， 患者能够配合治疗。; 暑假期间病情明显缓解，上述现象获得控制。但因服药后整日思睡，故而逐渐减量至400mg/d。很快病情反复，又出现听到有人和她讲话、威胁她等现象。一次在教堂参加好友的婚礼时，患者突然莫名其妙地大声喊叫：“你是不是也让我结婚，给我退掉。“回到住处，因找不到物品就冲动打母亲。又感觉房间橱柜后面的墙壁一定藏了什么东西，试探着反复敲打墙壁寻找与同学们一起外出吃饭时，患者又称：“他为什么带我去那儿吃饭？那家饭店一定是他家开的。”家属觉病情加重，而再次将喹硫平用量加至800mg/d，但病情未获明显改善，为求进一步治疗，由其母亲陪同前来住院。 自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。 ; 过去史 既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史； 循环系统：否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史； 消化系统：否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史； 血液系统：否认皮肤淤点、淤斑、慢性牙龈出血、鼻纽史； 内分泌代谢系统：否认多尿、多饮、多食、消瘦史； 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史； 神经精神系统：否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作； 运动骨骼系统：否认关节红肿、游走性疼痛史； ; 个人史 家中独女。母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养。幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，高中毕业后考入现大学，目前就读于三年级，病前与同学们相处较为融洽、和睦，性格开朗。尚无婚恋生育史。月经史：10岁初潮，行经5-6天，周期为28-30天，无痛经、经期无明显情绪波动史，末次月经为2004年11月10日。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史 家族史 否认两系三代精神疾病史，家庭主要成员如下： 父亲：王某某，50岁，职员，体健，性格开朗； 母亲：王某，48岁，教师，体健，性格开朗。 体格检查（包括神经系统检查） 神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未发现特殊阳性体