循环系统病案.docVIP

（一）病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.分析步骤 1．诊断及诊断依据 诊断 （1） 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV?（2）高血压病期（2级，极高危险组） （3）肺部感染 诊断依据 （1）高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 （2）高血压病期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 （3）肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 2．鉴别诊断 （1）冠心病 （2）扩张性心肌病 （3）风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 3．进一步检查 （1）心电图、超声心动图 （2）X线胸片，必要时胸部CT（3）腹部B超 1分 （4）血A/G， 血K+，Na+，Cl-4．治疗原则 （1）病因治疗：合理应用降血压药 （2）心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 （3）对症治疗：控制感染等 （二）病例摘要 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。 查体：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 分析步骤 1．诊断及诊断依据 诊断 （1）冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律 心功能级 （2）高血压病期（3级，极高危险组） 诊断依据 （1）冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 （2）高血压病期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2．鉴别诊断 （1）急性心肌梗死 （2）反流性食管炎 （3）心肌炎、心包炎 （4）夹层动脉瘤 3．进一步检查 （1）心绞痛时描记心电图或作Holter（2）病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 （3）化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 （4）眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 4．治疗原则 （1）休息，心电监护　　 （2）药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 （3）疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗　 （三）病例摘要 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律10