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郑建安监号：（ ） 郑州市建设工程安全监督 备案申请表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市城乡建设委员会监制 二○ 年 月 日 填 表 说 明 一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料： 1工程项目《建设工程规划许可证》； 2工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书； 3工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等； 4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； 5施工准备情况及相关施工安全措施、计划； 6施工现场生产安全事故应急救援预案； 7其他有关资料。　 三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存四、本表一式份，安全监督机构份，建设、施工、监理各1份由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。 一、基本情况 工程地址 结构形式 层数 （建筑高度） 建筑面积（规模） 造价 地下层数 （基坑深度） 计划开竣工时间 自： 至： 工程建设各方责任主体基本信息