【2016年】超声介入无水乙醇消融治疗肝癌【临床医学论文】.docVIP

临床医学论文-超声介入无水乙醇消融治疗肝癌 【摘要】? 　　全文综述超声引导无水乙醇注入疗法（PEI）治疗肝癌的原理、适应证、治疗方法与效果，重点介绍乙醇消融治疗肝癌的量化概念与治疗方法。 【关键词】? 原发性肝癌　超声介入　量化治疗　无水乙醇　消融 　　??? 1?? 超声引导无水乙醇注入疗法治疗复发性肝癌的原理与适应证 ??? 经皮肝穿刺注射无水乙醇（percutaneous ethanol injection，PEI）治疗HCC在临床上得到广泛的应用。1983年日本学者Surgiural[3]率先报道PEI治疗小肝癌，获得成功。乙醇注射疗法的主要机制[4]是利用高浓度乙醇渗透肿瘤组织可立即引起肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水、坏死和血小板聚集而产生肿瘤内部的微血管栓塞、蛋白凝固，癌细胞变性、坏死以及癌周血管闭塞，继而引起癌组织缺血、凝固性坏死与纤维组织形成。由于肝癌富血供的病理特点有助于乙醇在肿瘤结节内部均匀扩散，同时由于肿瘤内部组织较周围硬化组织柔软，且由于原发性肝癌或复发性肝癌的肿瘤结节多有假包膜，因此注射的乙醇比较容易聚集在肿瘤内部弥散分布，且不易向正常组织扩散，使乙醇对正常肝组织影响较小。 ??? 目前PEI治疗复发性肝癌公认的适应证[5]为：①直径小于3cm的小肝癌；②癌结节数目少于3个；③无大量腹水；④凝血功能正常。其禁忌证为：①大量腹水；②严重出血倾向，凝血酶原时间延长3秒以上；③严重乙醇过敏者；④严重肝功能不全，全身情况差或已出现恶液质者不能耐受PEI治疗。 ??? 2?? PEI治疗肝癌的方法与效果 ??? 对于HCC或复发性肝癌的PEI治疗，全世界范围内已有较为深入的研究，无论从注射方法、疗效评价，还是从其复发因素，以及对预后的估计等方面都有诸多的报道[6]，但如何掌握乙醇注射总量与每次注射量，以及注射时间间隔等关键技术问题尚不完全一致，导致疗效不一的结果。 ??? 目前多采用以下几种方案：⑴按V=4/3π(r+0.5)3(式中V为注射总剂量，r为病灶半径)[7]公式计算；⑵采用公式：注射量(ml)=直径(cm)或注射量(ml)=直径(cm)+1(肿瘤直径≤5cm)和注射量(ml)=直径(cm)+2(肿瘤直径﹥5cm)计算[8]的方法，以上两种方法一般每周注射1次；⑶无水乙醇多点注入治疗，注射部位包括肿瘤中央，周边及紧贴肿瘤包膜外至整个肿瘤回声均匀增强，每次注射1ml～20ml，每周1～2次等方法。由于以上方法中有的仅有总量，缺乏每次注射量，临床不易掌握，或有的缺乏注射次数以及由于肿瘤大小、肝功能分级与病情等不同，造成许多报道疗效差异甚大的情况。郭佳等[9]报道无水乙醇瘤内注射治疗肝癌2 000例共注射31 000余例次，结果显示：PEI治疗肝癌取得较好的效果，直径3cm和3~5cm的肝癌患者1年及3年生存率分别为98.1%、80.0%和89.6%、42%。但日本肝癌小组对4 037例经PEI治疗和8 010例手术切除的肝癌患者进行长达8年的全国性随访比较[1]，结果表明单发肿瘤直径小于2cm的临床Ⅰ期患者以及直径2~5cm的临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者手术切除5年生存率分别为71.5%和58.3%、45.1%、42.8%，均明显高于PEI对应的54.2%和38.6%、28.8%、8.8%。认为对于适合手术的肝癌患者手术切除仍为首选治疗方法，但同时也认为许多肝癌特别是复发性肝癌常呈多结节特性，并且90%都合并不同程度的肝硬化，只有不到20%的肝癌患者适合于手术切除，尤其是复发性肝癌，因此PEI治疗仍起非常重要的作用。Shiina等[10]报道PEI治疗83例直径2cm的小肝癌，术后1、3、5、7、10年生存率分别为92%、82%、72%、66%、66%。Yamamoto等[11]报道97例直径3cm的小肝癌，其中39例行PEI，术后1、3、5年生存率分别为100%、82.1%、59%，58例行手术切除，术后1、3、5年生存率分别为96.6%、84.4%、61.5%，认为直径3cm的小肝癌PEI可取得与手术相同的疗效。 ??? 3?? 超声介入无水乙醇量化注射治疗HCC的实验研究与临床应用 ??? 3.1?? 乙醇消融治疗肝癌量化概念与注射量回归方程 ??? 笔者根据HCC病理生长的空间与时间特点，即癌灶假包膜与周围存在微小卫星癌灶，以及随肿瘤的生长或注射乙醇时间间隔的延长，癌结节内纤维隔增多的病理生物学特性，提出注射乙醇量的弥散范围需超过癌结节直径1~2cm的足量与短间隔（2~3天）注射的量化治疗概念[12，13]（图1）。通过对168个癌结节注射无水乙醇，对于肿瘤结节最大直径小于5cm的肝癌结节注射的乙醇量为乙醇弥散区超过瘤体最大直径1～2cm，对于肿瘤结节最大直径大于5cm的肝癌结节根据患者的耐受情况