《dic的诊治》课件.ppt

肝素用法与用量 用法 用量 微剂量 小剂量 中剂量 大剂量 超剂量 10~25mg/d 50~120mg/d 121~300mg/d 300mg/d 500mg/d 肝素的用法与用量 ▲小剂量肝素应用（1~2.5万U/d）是当前DIC治疗新观点 50~100U/h，可间歇静脉给药或静点 ●可较长时间给药 ●可防止输液过多和出血的副作用 ●对内外科疾病并发的DIC效果好 ▲近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250~750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药 ▲有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量 ▲低分子量肝素抗凝作用弱而抗栓作用强，用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成，仍选普通肝素 如何判定肝素疗效？ 项目 有效判定 出血倾向和一般情况 FiB PLT FDP PT FPA AT III 改善 较治疗前↑ 400mg/L 较治疗前↑ 50 ×109/L 较治疗前↓ 1/4 较治疗前缩短5S以上 转为正常 回升 停用肝素指征 ▲诱发DIC的原发病已控制或缓解 ▲临床上明显好转 ▲PT缩短接近正常，Fib升至1.5g/L以上，PLT逐渐回升 ▲ 凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟 ▲ 出现肝素过量的症状\体征及实验室检查异常 如何判断肝素过量？ 2h内iv 100mg，观察4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法CT30′ ▲紧急情况下测定APTT 100s ▲非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间 肝素过量如何处理？ 轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正 明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg） ▲原发病未去除，诱因未得到有效控制 肝素治疗DIC无效的可能原因？ ▲病人出血表现明显，已进入DIC后期 ▲DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重 ▲DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环 ▲PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素 ▲DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱 ▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用 ▲合并出血或有并发症危险或须进行侵袭性操作的DIC ▲Fib 0.8g/L，PLT 5万为输注相应产品指征，分别升至1 .0g/L，8万以上为宜 ▲FFP含各种生理需要的丝氨酸蛋白酶抑制剂、抗凝因子及 凝血因子，又能恢复血容量及免疫调节，提倡使用 如何正确补充凝血因子? ▲凝血因子浓缩物含对DIC病人有害的活化凝血因子，且只含选择的凝血因子，不能满足缺乏所有凝血因子DIC患者的需要，不提倡使用 ▲病人无出血或原发病已控制，无必要预防性使用血产品 ▲肝功能降低时，输注凝血因子浓缩物可加重DIC，慎用 ▲DIC病因未去除，单纯输注血浆可能会使病情恶化，需合用肝素抗凝，一般每毫升血中加5~10U肝素。 抗纤溶治疗不能用于DIC尚在进展过程的患者 DIC消耗性低凝期仍有血栓形成并轻度继发性纤溶亢进，在抗凝基础上使用小剂量抗纤溶药 DIC后期以继发纤溶亢进为主，且纤溶成为出血主要原因，慎用纤溶抑制剂 常选六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等 纤溶抑制剂的应用 一般不主张应用，仅适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持续时间过长者，以溶解血栓，一旦出血加重需停止。 促纤溶药物（溶栓剂）的应用 尿激酶；首剂4000U/kg，缓慢iv，然后4000U/h，VD，持续18~24h 适用于 有感染、创伤、失血性休克伴DIC者 基础疾病需激素治疗如变态反应性疾病所致DIC 肾上腺皮质功能减退者 PLT重度减少者 原则：宁早勿晚，短期大量 皮质激素的应用 其他抗凝治疗 抗凝血酶III （AT-III） ▲DIC时消耗性降低使其抗凝活性降低、加重DIC病理过程、并发症增多 ▲人体内最重要的生理性抗凝物质 ▲与肝素合用可减少肝素用量、提高肝素疗效、避免停用肝素后反跳性血栓形成，防止MODS 用法：1500-2000U/d，持续静滴，5~7d 当AT-III水平 正常80%时，则应用肝素有效； 30%肝素治疗失效 无AT-III可用新鲜血浆或全血替代，1U相当于1~2mL新鲜血浆中AT-III含量 抗凝血酶III （AT-III） 其他抗凝药物的应用 ▲组织因子途径抑制物（TFPI）：与TF/FVIIa/Fxa复合物结合，抑制TF活性，与内毒素结合，减少IL-6产生，不易引起出血， II期临床正在进行，与AT-III有协同作用 ▲C1抑制物（C1-INH）：有希望用于感染方面的治疗，以对抗感染性休克病人FXII明显活化及C1抑制物下降 ▲重组