不同抗凝强度华法林对80岁以上老年房颤患者安全性研究.pptVIP

不同抗凝强度的华法林对80岁以上老年房颤患者的安全性研究 江苏省人民医院老年心血管科 郭妍 背景 心房颤动是老年人最常见的心律失常，其特点是发生率高、致死致残率高，给家庭和社会带来巨大的负担。据文献报道，房颤的发病率由50-59岁的1.5%上升至80岁的23.5%。 老年房颤患者最大的危害是导致缺血性脑卒中的发生，其发生几率是非房颤患者的3-5倍。同时房颤导致的脑卒中更具有致死致残性，约25%的房颤患者在并发脑动脉栓塞后生存期不超过30天。 背景 到目前为止，从Active研究认为华法林仍然是临床上房颤抗凝治疗的有效药物，但如何掌握适宜的剂量，保证其安全性和有效性，一直是临床处理中的难点。 本文主要对80岁以上这一高龄群体在服用不同抗凝强度的华法林和阿司匹林的安全性进行研究。 研究对象 在我院筛选2006年1月至2008年2月经心电图（或持续心电监护）及超声心动图检查确诊的非瓣膜性老年持续性或永久性房颤患者。 入选标准 年龄在80岁及以上，性别不限，符合房颤的诊断标准。患者均有详细的心电图记录及心脏二维超声心动图证实为非瓣膜性病变。 研究方案经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。入选患者均签署知情同意书并能较好的配合随访观察。 排除标准 （1）由于其他严重疾病，预期生存时间小于1年； （2）经二维超声心动图证实的风湿性心脏瓣膜病； （3）人工心脏瓣膜置换术后； （4）感染性心内膜炎； （5）6个月内有脑卒中或短暂性脑缺血发作患者； （6）6个月内有颅内出血、消化道、呼吸道及泌尿生殖系统等出血的患者； 排除标准 （7）对华法林或阿司匹林过敏的患者； （8）有严重肝肾疾病，转氨酶超过正常参考值上限的3倍，内生肌酐清除率（Ccr）小于30ml/min； （9）由于其他栓塞疾病，需要使用华法林的； （10）使用试验以外的的抗血小板、抗凝及溶栓药物。 分组 a.低强度抗凝组（INR1.5~2.0） 35例，平均年龄83.7岁； b.中等强度抗凝组（INR2.1~2.5） 32例，平均年龄82.8岁； c.阿司匹林组63例，平均年龄82.7岁。 共随访约25个月。 临床监测 前两组（华法林组）每晚20：00单独口服华法林1.25mg ，前后一个小时不吃任何食物和药物。根据INR值调整其剂量，维持低强度抗凝组患者INR稳定在1.5~2.0，中等强度抗凝组INR稳定在2.1~2.5。 临床监测 华法林组服药后3天采血监测INR，以后每周监测1次，1个月后改为每月监测1次，6个月后每两个月监测一次，至试验结束。 临床监测 阿司匹林组患者每晚口服肠溶阿司匹林（拜阿司匹林）100mg，不监测INR，按常规随访。记录治疗前后的血常规、大小便隐血、肝功能、内生肌酐清除率（Ccr）情况。 所有患者每隔3个月均监测三大常规、肝肾功能，必要时行头颅CT或MRI检查。 安全性判断 为了更好的评估出血情况，根据国内外文献将出血分为三类： 1.致命性出血即颅内出血； 2.严重出血即胃肠道出血； 3.轻微出血即牙龈出血、鼻腔出血、结膜出血、皮肤瘀点、血尿、咯血。 结果（一） 1.低强度抗凝组与中等强度抗凝组对肾功能的影响无差异（P0.05）。 2.从随访的第12个月开始，低强度抗凝组、中强度抗凝组开始与阿司匹林组有差异（P0.05），且随着时间的延长它们间的差异越来越大。 表3 三组患者对肾功能影响情况 52 54 56 58 60 62 64 0个月 3个月 6个月 12个月 24个月 （时间点） 低强度抗凝组(35例) 中等强度抗凝组（32例） 阿司匹林组（63例） Ccr（ml/min） 结果（二） 结论 本试验结果表明在80岁以上老年房颤患者中华法林抗凝INR值维持在1.5~2.0安全性好，在肾功能影响方面优于阿司匹林。 讨论（一） 既往研究提示越是高龄的患者，口服华法林的出血风险就越高，但抗凝治疗的获益越大，获益是超过风险的。 ---Copland M, Walker ID, Tait RC. Oral anticoagulation and haemorrhagic complications in an elderly population with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2001; 161: 2125–8. 讨论（二） 国外研究，尤其是日本、韩国等亚洲国家对高龄房颤患者研究结果提示低强度的华法林抗凝（1.5~2.0）在达到较好预防卒中作用的同时更增加了其安全性 。