“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”解读课件.ppt

背景 2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议 我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的 背景 近年颁发许多新指南 2005，ESC 心衰诊断治疗指南 2005，ACC/AHA 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南 2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南 前言 中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关 前言 心衰的流行病学 城市＞农村，北方＞南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13% 心肌梗死后重构: 神经内分泌机制激活 心脏功能不全的神经内分泌模式 前言 心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活 阶段 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰 评估 心衰评估（临床、治疗方面） 原发心脏病 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重↑） 其它指标（BNP） 运动耐量、死亡率、住院率 评估 液体潴留 液体潴留对决定利尿剂十分重要 短期体重↑，液体潴留可靠指标 应每天测量体重，并作详细记录 且记，显性水肿，体重↑＞10% 评估 LVEF LVEF≤40% 2-DE、CAG、ECT 测定LVEF 2-DE 常用，简单、方便、价格 2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确 评估 NT - proBNP BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 NT- proBNP＜ 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 心衰治疗后， NT-proBNP＜200pg/ml， 预后好 评估 6 min 步行试验 简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 ＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度 评估 心脏不同步 房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调 上述不同步， 均可影响左室收缩功能 评估 综合疾病进展的评估 症状恶化（NYHA分级加重） 心衰加重需增加药物剂量、新药治疗 因心衰或其它原因需住院治疗 死亡 评估 预后的评估 LVEF↓、NYHA分级恶化 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷 不能耐受常规治疗 治疗 一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、） 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征 治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗 利尿剂抵抗 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～40 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/min 治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗 ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药 治疗 ACEI 的适应症 主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用 治疗 ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂 治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗 β阻滞剂 禁忌症 → 适应症