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工会困难职工家庭申报表 申请类别： □日常救助 □临时救助 登记人： 申报日期： 年 月 日 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 医保状况 户口所在地行政区划 （具体到街道） 劳 模 类 型 ㎡ □全国 □省级 □市级 □县级 □否 家庭成员关系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校）  致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □残 疾 □下岗失业 □收入低 □自然灾害 □重大事故 □子女上学 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 单 位 工 会 意 见 签字（盖章）： 主 管 工 会 意 见 签字（盖章）： 属地总工会困难职工援助中心（产业工会）意 见 第一经办人意见 负责人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 备注：1.此表一式三份，A4纸正反面打印，单位工会、主管（系统）工会、属地总工会困难职工援助中心（产业工会）各留档一份； 2.附困难职工申请书、本人及家庭所属成员身份证、户口本复印件以及致困原因情况和支出凭证相关材料； 3.表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。 填表说明： 1.资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供困难申请书（家庭所有成员单位、学校、收入、缴纳工会会费等基本情况、致困情况、致困情况支出，申请书加盖所属单位行政公章生效）、家庭所有成员身份证复印件、家庭户口本全页复印件，低保家庭提供低保证明，农民工家庭提供与企业签订一年以上劳动合同复印件或企业证明，随本人入住打工城市家庭成员流动人口暂住证或社区证明。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供三个月以内医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。 2.申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。 3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 4.身份证号：必须填18位（身份证号码为15位的请登录全国公民身份证号码查询服务中心网站/framework/gongzuo/index.jsp升级为18位号码）。 5.健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。 6.身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。 7.单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 8.所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体